髋关节手术病人下肢深静脉血栓的预防护理
　　【摘要】  目的  探讨髋关节手术患者深静脉血栓(DVT)的预防性护理方法.方法 将2010年6月~2011年6月我院手术治疗的髋关节手术87例,其中男性45例,女性42例;年龄20~91岁,平均72.5岁.在"预防优于治疗"的原则下,在应用基本预防、物理治疗和药物治疗综合措施下预防DVT.结果 随访时间13~25月,平均随访18.5月,共计发生5例DVT,周围型和中央型各2例,混合型1例.无肺动脉栓塞发生,DVT发生率为5.7%.结论 积极的预防性护理可明显减少髋关节手术患者DVT的发生率.
　　【关键词】 髋关节手术  深静脉血栓  预防  护理
　　深静脉血栓(deep venous thrombosis,DVT)是骨科围手术期的常见的疾病,尤其是髋关节手术的患者.DVT好发部位为下肢深静脉,可分为下肢近端和远端DVT,前者位于腘静脉或以上部位,后者位于腘静脉以下.DVT发现不及时或处理不当,可继发致命的肺、脑栓塞,严重者危及病人的生命.早期积极的护理可以有效地预防DVT的发生,降低患者的医疗费用和死亡率等.近年来,我科在整体护理中注重"预防优于治疗"的原则,在应用药物(低分子肝素)同时配合物理治疗以及加强早期功能锻炼等基本预防措施,收到了明显的效果,现报告如下.
　　1 临床资料
　　1.1 一般资料  2010年6月~2011年6月我院手术治疗的髋关节手术87例,其中男性45例,女性42例;年龄20~91岁,平均72.5岁.手术类别为股骨近端骨折36例,髋臼骨折8例,半髋关节置换18例,全髋关节置换25例,合并高重血压28例,冠心病19例,糖尿病15例,合并2 种以上内科疾病者15例,术前完善检查,进行手术评估,无明显手术禁忌症下择期手术.
　　1.2 DVT诊断标准和临床分型  观察患者下肢肿胀、皮肤颜色、皮温、浅静脉充盈情况,如果患肢有指凹性水肿、皮肤颜色发亮或发绀、局部皮肤发硬、局部皮肤压疼或足背伸时有腓肠肌疼痛(Homan征阳性)和腓肠肌压痛(Nerdaof征阳性)并伴有活动受限,立即进行彩色多普勒超声探查.根据lensing等[1]提出的深静脉的诊断标准.下肢深静脉血栓形成一般分为周围型和中央型,周围型指小腿肌肉静脉丛血栓形成,中央型是指髂总静脉至股静脉段血栓形成,另外此两型均可因血栓向上下扩展而形成整个下肢深静脉血栓形成即混合型.
　　2 DVT的预防及护理措施
　　2.1 术前护理  术前详细了解病史,检测肝肾功能、凝血常规和血常规等.高血压和糖尿病等应积极治疗原发病.监测血压2~4次/d,遵医嘱定时应用降压药.应用血糖检侧仪对病人空腹及三餐后血糖进行持续监测,观察动态变化,以指导用药.高血压患者给予低脂、富含纤维素饮食,保持大便通畅,糖尿病患者严格执行糖尿病饮食.采用心理疏导方式消除患者对手术的恐惧心理,告知患者DVT的危险因素及危害,争取主动配合,自觉按计划进行锻练.应鼓励患者多饮水,进低盐、低脂清淡饮食,以降低血液粘滞度,嘱患者戒烟酒.术前备皮,指导患者备皮后洗澡更衣,并指导病人练习床上大小便.教会正确使用腹压,排空大小便,减少残余尿量,避免尿路感染的机会.
　　2.2 术后护理
　　2.2.1 术后观察和术后体位  认真听取患者的主诉,对比观察双下肢的颜色、温度、肿胀程度和感觉运动情况.严格执行床头交接班制度.每班护士均要检查双下肢是否保持外展中立位,下肢是否有水肿、发绀、足背动脉搏动减弱、皮温升高等循环障碍现象.必要时测量两侧下肢相应的不同平面的周径,每日做一次小腿腓肠肌的扣诊,检查有无压痛,警惕腓肠肌静脉丛血栓形成.术后患肢外展中立位,务必使患肢高于心脏水平20~30cm,以利于静脉血液回流,减轻患肢静脉瘀血.应尽量避免在膝下垫枕,导致屈膝下腘窝血管受压.
　　2.2.2 肌肉收缩锻炼  患者回病房后就可进行被动功能锻炼,包括踝关节的屈伸运动、肢体肌肉的按摩等.麻醉期过后被动锻炼与主动锻炼相结合,以主动锻炼为主,包括踝关节和膝关节主动屈伸活动.足趾伸屈以及足踝关节的屈伸和环绕活动,下肢足尖向上,最大限度屈伸踝关节10~20次/h,3~5次/d,10 min/次,并辅以下肢肌肉的被动按摩.股四头肌及小腿肌肉的舒缩运动,4次/d,20min/次.尽可能早期离床活动.
　　2.2.3 物理预防  使用足底静脉泵和梯度压力弹力袜.足底静脉泵术后当日开始使用,每次30min,2次/天,双足同时治疗.为避免打扰患者休息,夜间持续使用梯度压力弹力袜.使用物理预防时注意压力及弹力大小合适,注意皮肤护理,观察局部血液循环,以免造成损伤.
　　2.2.4 药物预防  术后12~24小时(硬膜外腔导管拔除后2--4小时)低分子肝素(速避凝)4100U皮下注射,1次/d,至少连续10天.用药过程中密切观察有无皮肤粘膜出血、肉眼血尿,观察粪便和咯痰是否带血;女性病人有无阴道出血;穿刺时针孔是否渗血;定期复查凝血常规和血常规;保持引流通畅,观察引流液的量与性质.
　　2.2.5 输液管理  维持有效循环血量,保持水、电解质、酸碱平衡,能有效降低血液的粘稠度.输液应尽量选择健侧,避免下肢输液和同一静脉进行多次穿刺.穿刺部位如出现炎症反应,立即重新建立静脉通道.必要时可采用留置套管针,尽量减少扎止血带的时间,减轻对局部和远端血管的损伤.
　　2.3 出院指导  告知患者出院后继续遵医嘱进行功能锻炼,指导患者正确使用学步器,下地负重及行走练习时避免摔倒.髋关节置换术后患者,主张"早下地,晚负重"的观点,术后1周可以扶学步器下地行走,骨水泥假体患者,可以半负重,6周后全负重;生物假体患者,零负重,6周后半负重,12周后全负重.骨折内固定的患者根据骨折愈合情况,一般可在8~12周内部分负重行走.保证充足的睡眠,保持心情舒畅,按时服药,告知患者出院后定期门诊复查.建立规律的生活习惯,合理的钦食,鼓励患者多饮水,养成定时大便的习惯,保持大便通畅.
　　3  结果
　　患者均获得随访,随访时间13~25月,平均随访18.5月,共计发生5例DVT,周围型和中央型各2例,混合型1例.术前发现2例,通过血管外科手术治疗后行骨科手术,余3例均在术后3月内出现,经对症治疗后,其中2例肢体肿胀明显好转,另1例,对症治疗后效果改善不明显,予血管外科手术后好转.本组病例中无肺动脉栓塞发生,DVT发生率为5.7%.
　　4  讨论
　　4.1 DVT形成原因  静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态是DVT形成的三大因素[2].静脉血流滞缓有以下原因引起:患者髋部创伤,局部疼痛,活动明显减少;卧床后胃肠功能差,便秘和腹胀可引起下肢静脉回流受阻等.通过早期手术,早期的主动和被动活动,同时调节饮食,治疗腹胀和便秘等可以有效的降低因静脉血流滞缓引起DVT的发生率.静脉壁的损伤有以下原因引起:骨折创伤和手术时的操作损伤;术中止血带的使用;下肢深静脉的置管和各种刺激性溶液和高渗溶液输入时刺激静脉内膜.在临床护理工作中,尽量避免下肢的置管、各种有创性操作.血液高凝状态是由于各种大型手术、晚期肿瘤和入量不足引起血液浓缩等原因引起.DVT形成的三大因素中,单一因素尚不能独立致病,常常是两个或三个因素的综合作用引起DVT的发生.所以在临床护理工作中,应该从多方面综合护理,密切观察患下肢肿胀程度、颜色、注意有无淤斑及远端动脉博动情况,及时发现病情变化.
　　4.2 注重综合预防  静脉血栓预防方法包括基本预防、物理预防和药物预防,临床应联合使用,综合预防[3,4].基本预防包括规范使用止血带、术后抬高患肢、鼓励早期功能锻炼、改善患者生活方式,如戒烟、戒酒、控制血糖及控制血脂等.物理预防措施包括足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜等.单独使用物理预防仅适用于合并凝血异常疾病、有高危出血风险的患者.出血风险降低后,仍建议与药物预防联合应用.对患侧肢体无法或不宜采用物理预防措施的患者,可在对侧肢体实施预防.我科使用的足底静脉泵的工作原理是基于Gardner理论[5],人的足底静脉丛相当于一个强有力生理性血泵,在负重及行走时,足底静脉丛的血液被排挤回流入下肢静脉,当术后患者未能及时下地负重或行走时,运用足底静脉泵可可帮助足底静脉丛的血液挤回下肢,从而改善了下肢血液循环,预防了DVT的发生.当患者有充血性心力衰竭、已存在下肢深静脉血栓症和下肢局部有皮炎、坏疽等应禁忌使用物理预防.吕厚山等[6]研究发现,大部分血栓出现在术后24 h内,所以预防应尽早进行.但术后越早进行药物预防,发生出血的风险也越高.髋部手术后凝血过程持续激活可达4周,术后深静脉血栓形成的危险性可持续3个月[7].低分子肝素使用方便,严重出血并发症较少,一般无须常规血液学监测,我科对术前凝血机制无明显异常的髋部手术后患者,立即进行足底静脉泵的治疗,术后12~24小时(硬膜外腔导管拔除后2-4小时)低分子肝素(速避凝)4100U皮下注射,连续使用至少10天,对凝血明显异常和高危出血风险的患者禁用药物治疗,但出血风险降低及术后复查凝血指标正常后,再使用药物联合预防.
　　我们认为采取早期功能锻炼指导与协助医师预防性抗凝治疗相结合,机械预防与药物治疗相结合,主动锻炼与被动锻炼相结合的护理干预方法,本组病例DVT发生率为5.7%明显低于文献的报道的发生率[8].因此我们认为进行早期、全程康复护理干预,可以有效地预防DVT的发生,提高了髋关节手术的成功率,明显改善髋关节手术患者术后的生活质量.