感染性心内膜炎的药物治疗 韩荣晶 王凤娇 李欣
　　感染性心内膜炎指因细菌、真菌和其他微生物(如病毒、立克次体、衣原体、螺旋体等)直接感染而产生心瓣膜或心室壁内膜的炎症,有别于由于风湿热、类风湿、系统性红斑狼疮等所致的非感染性心内膜炎.
　　1  临床表现
　　1.1 症状
　　根据病程、有无全身中毒症状和其他临床表现常将感染性心内膜炎分为急性和亚急性,但两者有相当大的重叠性.
　　1.1.1 急性感染性心内膜炎  多发生于正常的心脏.病原菌通常是高毒力的细菌,如金黄色葡萄球菌或真菌.起病突然,伴高热、寒战,全身毒血症症状明显,常是全身感染严重的一部分,病程多急骤凶险,易掩盖急性感染性心内膜炎的临床症状.由于心瓣膜和腱索的急剧损害,在短期内出现高调的杂音或原有的杂音性质迅速改变.常可迅速地发展为急性充血性心力衰竭导致死亡.在静脉注射麻醉药成瘾者,发生的右侧心脏的心内膜炎也多属急性.
　　在受累的心内膜上,尤其是霉菌的感染,可附着大而脆的赘生物,脱落的带菌栓子可引起多发性栓塞和转移性脓肿,包括心肌脓肿、脑脓肿和化脓性脑膜炎.若栓子来自感染的右侧心腔,则可出现肺炎、肺动脉栓塞和单个或多个肺脓肿.皮肤可有多处淤斑和紫癜样出血性损害.少数患者可有脾大.
　　1.1.2 亚急性感染性心内膜炎  多数起病缓慢,有全身不适、疲倦、低热及体重减轻等非特异性症状.少数以并发症形式起病,如栓塞、不能解释的卒中、心瓣膜病的进行性加重、顽固性心力衰竭、肾小球肾炎和手术后出现心瓣膜杂音等.
　　发热最常见,热型以不规则者为最多,可为间歇型或弛张型,伴有畏寒和出汗.体温大多在37.5℃~39%之间,可高达40℃以上,也可仅为低热.3%~15%患者体温正常或低于正常,多见于老年、伴有栓塞或真菌性动脉瘤破裂引起脑出血和蛛网膜下腔出血以及严重心力衰竭、尿毒症的患者.此外未确诊本病前已应用过抗生素、退热药、激素者也可暂不发热.70%~90%的患者有进行性贫血,有时病情严重,病程较长者常有全身疼痛.关节痛、低位背痛和肌肉痛在起病时较常见,主要累及腓肠肌和股部肌肉,踝、腕等关节,也可呈多发性关节受累.若有严重的骨痛,应考虑可能由于骨膜炎、骨膜下出血或栓塞、栓塞性动脉瘤压迫骨部或骨血管动脉瘤引起.老年患者热度可不高或无发热,心脏杂音不明显,而表现为神经、精神改变,心力衰竭或低血压.易发生神经系统的并发症和肾功能不全.
　　1.2 体征
　　1.2.1 心脏杂音  主要是可听到原有心脏病的杂音或原来正常的心脏出现杂音.由于瓣叶或瓣膜支持结构的损害,多出现瓣膜关闭不全的反流性杂音.在病程中杂音性质的改变往往是由于贫血、心动过速或其他血流动力学上的改变所致.约15%患者开始时没有心脏杂音.
　　1.2.2 进行性贫血  贫血于病后数周发生,呈进行性,多为轻度至中度贫血,有时贫血可达严重程度,成为突出的表现.贫血主要为感染抑制骨髓所致.
　　2 治疗
　　2.1 抗生素的应用  根据致病菌培养结果和致病菌对抗生素的敏感性选择抗生素.由于细菌多被纤维蛋白、血小板所掩盖,细菌位于赘生物的深层,抗生素只能通过血浆渗透进入赘生物.应用抗生素的原则:①选用杀菌剂:如:青霉素、链霉素、先锋霉素、万古霉素等.②剂量要大,按体外杀菌浓度的4~8倍给药.若作杀菌效价测定,以患者血清二乘积稀释,加入血培养阳性细菌,如1:8或更高效价仍无细菌生长,表示抗生素有效,并且剂量已足够.③疗程要长,一般需4~6周,对抗生素敏感性差的细菌或有并发症的顽固病例可延长至8周.④尽早治疗,在连续血培养4.6次后,即开始试验治疗,根据临床特点及可能的感染途径,判定致病菌,并选用两种不同抗菌谱的抗生素联合应用.
　　2.2 药物选择
　　(1)致病菌不明确者:β-内酰胺环类抗生素(青霉素、头孢霉素)和氨基糖苷类抗生素(链霉素、卡那霉素、庆大霉素)联合应用对大多数细菌有杀灭作用,故可首先选用,先以青霉素每日1000万~2000万U静脉滴注;链霉素每日1.0g肌肉注射.有效时,可连续应用6周左右.若上述治疗无效时,可改用苯甲异唑青霉素,每日6~12g或二甲氧苯青霉素,每日6~12g,静脉滴注,亦可用万古霉素每日2~3g,分4~6次静脉注射或静脉滴注.头孢菌素抗菌范围较广,对青霉素有耐药性者亦可选用此类抗生素.第一代头孢菌素对革兰阳性球菌作用较强;第二和第三代头孢菌素对革兰阳性和阴性杆菌都有较强的抗菌作用.如环乙烯胺头孢霉素(先锋霉素Ⅵ),头孢他啶(复达新)等,每日4~8g,分3~4次静脉注射,头孢呋辛(西力欣),每日1.5~4.5g,分3~4次静脉注射.若血培养阳性,应根据药敏情况立即调整抗生素种类和剂量.
　　(2)致病菌为革兰阳性球菌时:可选用前述药物联合治疗,在应用大剂量青霉素时需注意①可加用丙磺舒以减慢青霉素由肾脏排泄,可使青霉素浓度提高4倍,对无明显肾功能损害者,可给予丙磺舒每次0.5g,口服,每日3~4次;②青霉素钾盐,每100万单位含钾离子39.1mg,大剂量应用时,须注意高血钾.
　　(3)革兰阴性杆菌感染:亦可选用头孢菌素.
　　(4)霉菌感染:可用两性霉素B,首次1mg加入液体中静脉滴注,以后每日增加3~5mg,直到每日25~30mg,总剂量达3.0~5.0g,共6周.大蒜液,5-氟胞嘧啶,咪康唑或酮康唑均有一定作用,但疗效均不如两性霉素.
　　一般用药3~5d后,若体温下降,升高的白细胞下降,心率减慢,说明治疗有效;如经足量抗生素治疗仍无效果,则须停药数日观察,再送血培养.赘生物存在是抗生素彻底控制本病的难点,抗凝治疗不能抑制赘生物形成,且有导致脏器出血的危险.
　　3 讨论
　　治疗后体温恢复正常,脾脏缩小,症状消失者,在抗生素疗程结束后的第1、2、6周分别做血培养,如临床未见复发,血培养阴性,则可以认为治愈.本病复发率5%~10%,多在停药后6周复发.复发多与下列情况有关:①治疗前病程长;②抗生素不敏感,剂量或疗程不足;③有严重肺、脑或心内膜的损害.有上述情况者治疗时抗生素剂量应增大,疗程应延长,复发病例再治疗时,应采取联合用药,加大剂量并延长疗程.