气胸患者的临床治疗
　　气胸是指任何原因造成气体进入胸膜腔造成积气状态.胸膜腔为脏、壁层胸膜之间密闭的潜在性腔隙,正常为负压,无气体存在.发生气胸后,胸膜腔囱压力升高,使肺脏受压萎缩,静脉回心血流受阻,产生不同程度的心、肺功能障碍.主要临床表现为突发胸痛、胸闷、呼吸困难,严重者可出现休克.根据气胸发生的原因不同将气胸分为人工气胸、创伤性气胸和自发性气胸,本章重点叙述自发性气胸.
　　1 病因和发病机制
　　1.1 特发性气胸
　　亦称原发性气胸,即肺部常规X线检查无明显病变的健康者发生的气胸,多见于瘦长体型的男性青壮年.发病多系胸膜下肺大疱、微小气肿泡破裂所致,病变常位于肺尖,并有反复发作的倾向.胸膜下气肿泡的形成可能和非特异性炎症瘢痕或弹性纤维先天发育不良有关.
　　1.2 继发性气胸
　　常继发于基础肺部病变,如COPD、肺结核、肺癌、肺化脓性疾病或弥漫性肺间质纤维化等,其中以继发于COPD和肺结核最常见.由于其引流的小气道炎性狭窄,肺泡内压急骤升高而导致肺大泡破裂所致,亦可由病变累及胸膜破溃至胸腔形成.此外胸膜上有异位的子宫内膜,在月经期可以破裂而发生气胸(月经性气胸).航空、潜水作业而无适当防护措施时,从高压环境突然进入低压环境以及呼吸机使用不当、压力过高时,均可发生气胸.常见的诱因有抬举重物、剧咳、屏气、用力排便,甚至大笑等,但部分患者找不到明确的诱因.
　　2 临床表现
　　2.1 症状
　　气胸的症状与起病缓急、气量多少、临床类型、肺脏压缩程度和肺原发疾病等情况有关.患者常有咳嗽、屏气、持重物、剧烈运动等诱发因素,但也有在睡眠中发生气胸者.典型症状为突发胸痛,疼痛部位常与气胸同侧,伴胸闷或呼吸困难,并可有刺激性咳嗽.小量闭合性气胸先有气急,但数小时后逐渐平稳;若积气量较大或原来已有广泛肺部疾患,患者常不能平卧.张力性气胸由于胸腔内压骤然升高,肺被压缩,纵隔移位,出现严重呼吸循环障碍,患者有气促、窒息感、烦躁不安、发绀、出汗、脉速而弱,可有休克表现,甚至出现意识不清、昏迷,应立即进行抢救.
　　2.2 体征
　　少量气胸体征不明显.若肺压缩在30%以上时,则患侧胸廓饱满、肋间隙增宽、气管向健侧偏移、呼吸运动减弱或消失、语颤减弱、叩诊呈鼓音、听诊呼吸音减弱或消失.右侧气胸时肝浊音界下降,左侧气胸时心界叩不清,气量少时则可听到与心脏跳动一致的"劈啪"音.
　　为了便于临床观察,据临床表现将自发性气胸分为稳定型和不稳定型.符合以下条件者为稳定型,否则为不稳定型:呼吸频率<24次/分,心率60~120次/分,血压正常,未吸氧时SaO2>90%,说话能成句.
　　3 治疗
　　治疗原则是尽快消除胸腔气体、降低胸腔内压、促进肺复张、去除病因、减少复发,治疗原发病、及时处理并发症.
　　3.1 一般治疗
　　应限制患者活动,卧床休息,保持大便通畅,剧烈咳嗽可用镇咳药物,如喷托维林(咳必清)、可待因等.吸氧可加快胸腔内气体的吸收.
　　3.2 胸腔减压
　　3.2.1 闭合性气胸  如临床症状轻,无明显呼吸困难、发绀,肺压缩小于20%者,可保守治疗,不需抽气,气体在2~3周内可自行吸收,但应住院观察,因气胸发生后24~48小时内有可能出现症状加重.临床症状明显或肺压缩大于20%者,应于锁骨中线外侧第2肋间抽气,一般每日或隔日抽气一次,每次抽气不超过1000ml,直至肺大部分复张,残余积气自行吸收.
　　3.2.2 交通性气胸  因胸膜破口较大,原则上均应作胸腔闭式引流,必要时负压吸引,胸膜破口关闭后肺即可复张.若证实因胸膜粘连带牵扯而破口持续不闭,可经胸腔镜或开胸手术治疗.
　　3.2.3 张力性气胸  病情危重,必须尽快排气.情况紧急可用消毒针头插入患侧胸腔,使胸内高压积气自行排出,或用大注射器连接三通开关抽气缓解症状;亦可将粗注射针头尾部扎上橡皮指套,指套末端剪一小裂缝,插入气胸侧胸膜腔做临时简易排气.当高压气体从小裂缝排出,胸腔内压减至负压时套囊可自行塌陷,小裂缝关闭,外界空气不能进入.经以上处理病情缓解后,尽快行胸腔闭式引流排气或其他措施.
　　胸腔闭式引流用于交通性或张力性气胸的治疗,插管部位多取锁骨中线外侧第2肋间,或腋前线第4~5肋间,如为局限性气胸或尚需引流胸腔积液,则应在X线透视下选择适当部位进行插管.
　　若经闭式引流后未能使胸膜破口愈合,肺持久不能复张,则可用负压吸引装置.采用负压为-10~-20cmH2O,调压管一般置入水面下8~12cmH2O,使用负压吸引连续12小时后肺仍未复张,应查找原因.应注意严格消毒,防止发生感染.
　　3.3 并发症的治疗
　　3.3.1 纵隔气肿和皮下气肿  大量气胸时胸膜腔内高压气体经破裂肺泡进入肺间质,沿血管鞘进入纵隔形成纵隔气肿.气体还可能沿筋膜进入颈部及胸壁皮下组织形成皮下气肿.高压气胸抽气后气体可沿针孔而至颈部、胸壁皮下形成皮下气肿.此时患者可有颈部变粗,触诊有握雪感.严重的纵隔气肿因压迫大血管而有胸骨后疼痛、气短、发绀、低血压等.皮下气肿与纵隔气肿可随胸腔抽气减压而自行吸收,较严重者可吸入高浓度氧有利于气肿消散,病情严重影响呼吸、循环者,可做胸骨上窝穿刺或切开排气.
　　3.3.2 血气胸和脓气胸  血气胸多由胸膜粘连带中血管破裂所致,肺复张后常可自行止血,如出现量大则需手术结扎止血.脓气胸应彻底引流,并根据感染致病菌选用抗菌药物,长期不愈形成慢性脓胸者应考虑手术.
　　4 预防和预后
　　避免提重物、屏气、剧咳、用力过度等诱因;积极治疗基础疾病.如无特殊并发症,经休息、抽气或闭式引流等措施,大多可以治愈,5%~30%患者容易复发.