【摘要】目的：探讨治疗继发性甲状旁腺功能亢进（ＳＨＰＴ）骨病的方法。方法：对48例长期血液透析的慢性肾功能衰竭患者分别给予骨化三醇及骨化三醇联合钙剂治疗，观察血清钙、磷、钙磷乘积、甲状旁腺激素（PTH）水平变化，并对两种治疗方法的结果进行比较。结果：两种治疗均可显著增加血清钙水平，降低血清磷水平，骨化三醇加钙剂治疗的疗效更为显著（P<0.01）。结论：钙剂加骨化三醇治疗SHPT骨病优于单用骨化三醇。
　　【关键词】肾性骨病；骨化三醇；钙；钙磷代谢障碍
　　文章编号：1009-5519（2008）24-3650-02 中图分类号：R5 文献标识码：A
　　
　　继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）骨病，是慢性肾衰竭患者的常见合并症， 长期血液透析的尿毒症患者100%有骨病存在[1]。据统计， 大约有60%以上的血液透析患者表现为高转化性骨病，甲状旁腺素（PTH）、降钙素（CT）及活性维生素D3分泌异常，引起继发性甲状旁腺功能亢进，是肾性骨病发生的主要原因[2]。本文对长期血液透析的患者，分别给予骨化三醇联合钙剂及单用骨化三醇治疗，比较２种治疗效果，对SHPT骨病的治疗方法进行分析。
　　
　　１ 资料和方法
　　
　　1.1 病例选择：48例为我院血液透析患者，其中男29例，女19例。平均（56.2±2.4）岁。原发性慢性肾炎18例，高血压肾病15例，糖尿病肾病12例，多囊肾3例。维持透析7~123个月，平均40个月。每周透析10~12小时，使用FreseniusF6或F60透析器，血流量为250~300 ml/min，使用碳酸氢盐透析液，流量为500 ml/min，钙含量为1.75 mmol/L。所有受试者均除外影响骨质代谢的其他疾病。
　　1.2 治疗方法：入选病例在入组前，均未曾规律服用钙剂，其中30例服用“罗钙全”（0.25 μg/d），2例服用α-D3。所有病例在参加治疗组前，每月测定血钙、磷的含量，并计算相应的钙磷乘积，并求其参加治疗组前3个月的平均值作为基础值。受试者随机分为A组B组，均服用骨化三醇（瑞士巴夫迈-罗须公司产品，商品名：罗钙全，Rocaltrol）0.25 μg/d，B组另加服用氨基酸鳌合钙（美国矿维公司产品，商品名：乐力）1 g/d，持续治疗6个月以上。在此期间每3个月测定患者血钙、磷、甲状旁腺激素的含量，并求其钙磷乘积，最后计算出服药后6个月的血钙、磷及钙磷乘积的平均值，比较两组生化指标的变化。
　　1.3 统计方法：所有结果均以平均值±标准差（x±s）表示，用配对t检验进行统计分析。P<0.05为差异有显著性。
　　
　　2 结果
　　
　　48例患者在服用氨基酸鳌合钙加骨化三醇前的血磷水平为（2.16±0.37）mmol/L，服药6个月后血磷水平为（1.75±0.42）mmol/L，与用药前比较平均降低（0.41±0.43）mmol/L，差异有极显著性（P<0.001）。血钙在治疗前平均为（2.34±0.29）mmol/L。治疗6个月后平均为（2.62±0.26）mmol/L，与治疗前比较平均增高（0.27±0.18）mmol/L，差异有极显著性（P<0.001）。而钙磷乘积在治疗前平均值为（62.51±12.75），治疗6个月后为（56.69±14.48），平均下降（5.83±13.54），差异有显著性（P<0.05）。见表1。
　　
　　3 讨论
　　
　　终末期肾功能不全患者肾脏内分泌及外分泌功能均受损。前者表现为肾脏排泌磷的障碍，引起磷潴留，后者表现为肾脏1-羟化酶合成减少，导致1，25(OH)2D3缺乏，以上两点是引起SHPT的基础原因[3]。针对SHPT骨病的发病机制，治疗措施包括：限制磷的摄入及使用磷的结合剂，活性维生素D3及代谢产物的应用。骨化三醇和钙剂的剂量、疗程处于探讨阶段。许多作者主张骨化三醇静脉或口服冲击治疗能最大程度抑制PTH[4]。控制透析患者的高磷血症和高钙磷乘积一直是临床医师试图解决的问题，铝制剂可以有效的降低血磷，但是带来的不良反应限制了在临床的应用。钙剂在临床用来降低血磷。一般认为钙剂降低血磷是通过以下三个途径：（1）钙剂在胃肠道结合摄入的磷，阻止磷的吸收；（2）吸收的钙使血钙浓度升高，从而促进钙磷在骨组织的沉积，也可以沉积在软组织，而形成转移性钙化；（3）血钙浓度的升高可以降低PTH水平，进而减少骨组织的磷释放入血。
　　目前临床和市售的钙剂主要分为有机酸钙和无机钙。两种钙剂的消化吸收均有赖于胃酸的酸化，解离出Ca2+，Ca2+容易在碱性的小肠液中生成胶稠状的氢氧化钙沉淀，但Ca2+难以被人体吸收。在钙剂的选择上，国内以葡萄糖酸钙较多，欧美多选用碳酸钙。本文选用氨基酸鳌合钙是第三代钙剂—有机钙，通过配位键将钙连接在一起，具有很高的生物利用度和身体吸收率。联合应用骨化三醇治疗SHPT骨病，患者无明显胃肠道反应。文中2种治疗方法均可显著增加血清钙水平，降低血清磷及PTH水平，氨基酸鳌合钙联合骨化三醇治疗较单独使用骨化三醇疗效更为显著( P<0.01)。
　　本结果显示钙剂联合骨化三醇肾性骨病效果优于单用骨化三醇。在治疗的同时要注意到骨化三醇在合用含钙磷结合剂时，而且可能会加重高磷。如果钙磷水平高，可以增加长期血透患者的血管疾病，增加死亡率[5]。定期检测慢性肾衰患者血清钙、磷及PTH水平，调整药物治疗剂量和使用时间，使治疗剂量尽量个体化，避免和减少不良反应的发生相当重要。
　　
　　参考文献：
　　[1] 张 宁，宋 军，刘世巍，等.肾性骨病患者生存质量主要影响因素的研究[J].中华中医药杂志，2005，20(5)：287.
　　[2] 李荣山，甄国华，程丽娟，等. 血液灌流对继发性甲状旁腺功能亢进的影响[J].中国血液净化，2005，4(5)：277.
　　[3] Gallieni M，Cucciniello E，D’Amaro E，et al.Calcium phosphate and PTH levels in the hemodialysis population：a multicenter study[J]. J Nephrol，2002，15(2)：165 .
　　[4] Martinez I，Saracho R，Ocharan J，et al. Role of diet in the manage-ment ofosteodystrophyduringprogressive renal in2 sufficiency[J]. Nefrologia，2003，23 (Suppl 2)：57.
　　[5] Teng M，Wolf M，Lowrie E，et al. Survival of patientsundergoing he-modialysis with paricalcitol or calcitriol thera2 py[J]. N Engl J Med，2003，349(5)：446.