特重度烧伤患者并发精神障碍的护理对策
　　【摘要】  目的  分析特重度烧伤患者并发精神障碍的原因,探讨有效护理对策,促进患者康复.方法 调查我科2008年1月-2012年6月87例特重度烧伤患者的临床资料,分析发生精神障碍的原因,对因采取护理对策.结果 87例特重度烧伤患者有45例并发精神障碍,发生率为57.1%,经过相应护理,其中3例死亡,4例因经济原因自动出院但其在住院期间精神障碍症状有好转,2例创面愈合出院后还有精神障碍,36例治愈出院.特重度烧伤并发精神障碍的主要原因有低氧血症、细菌毒素、心理精神、烧伤后的痛苦体验、电解质酸碱失衡等原因.结论 对特重度烧伤并发精神障碍患者要密切观察病情变化,分析精神障碍发生的原因,采取综合性护理措施,减轻患者痛苦,缩短精神障碍发生的时间,使患者配合治疗,早日康复.
　　【关键词】特重度烧伤  精神障碍  护理对策
　　临床调查表明,严重烧伤后常并发反应性精神障碍,病人普遍会产生恐惧心理,对周围事物的判断力削弱,情感失调或发生精神错乱[1],表现为人格改变、焦虑、躁狂、谵妄等明显的精神症状.
　　1 临床资料
　　2008年1月至2012年6月,本组共收集87例特重度烧伤患者,男59例、女28例,年龄17-83岁,烧伤面积50%-99%.发病时间:最早伤后几小时,最迟伤后2-3周,持续时间长短不等,有的持续数日,个别情况持续至出院后,一般持续2-4周,神经系统体检未发现阳性体征.87例患者中有45例出现精神障碍,发病时根据简易精神状态量表(mini-mental state examination, MMSE)对其进行评估,45例患者分为抑郁型5例,表现为嗜睡或意识淡薄、对外周环境反应迟钝、对答失常;兴奋型25例,变现躁动不安、定向障碍、答非所问、多语、幻听、幻觉甚至谵妄、失眠等大脑皮层兴奋症状,不配合或拒绝治疗甚至辱骂攻击医务人员;混合型15例,表现为抑郁和兴奋状交替出现.
　　2 并发精神障碍的原因探讨
　　2.1 低血氧浓度的影响  重度烧伤常导致休克,循环血量不足,尤其脑组织微循环灌注不足,则易引起中枢神经机能失调,而诱发精神障碍[2].①患者因大面积烧伤,由于血管通透性的增加,大量的细胞液外渗,有效循环血容量急剧减少.低心血排量致脑血流灌注减少;②大面积烧伤患者伴吸入性损伤时,呼吸道粘膜水肿、呼吸道分泌物积聚致呼吸道管腔狭窄,或肺间质水肿致肺通气或换气障碍;③环胸烧伤致限制性肺通气障碍等均可致血氧浓度极低,从而致组织、细胞缺氧,而脑细胞对缺氧的耐受性差,易出现精神障碍.此因素引起的精神障碍症状出现较早,一般伤后几小时至几天,在血容量补充充分,呼吸功能改善后病情缓解.
　　2.2 细菌、毒素因素的影响  烧伤并发精神障碍与烧伤的严重程度密切相关,当烧伤病人出现毒血症或败血症时,毒素的吸收可致脑水肿,脑细胞病变而出现精神症状[3].
　　2.3 心理、精神因素的影响  烧伤多为突发事故,患者常缺乏必要的思想准备,另外严重的烧伤会因瘢痕增生、挛缩、畸形而毁容、致残,使患者遭受到严重的精神打击或心理创伤,从而致大脑功能紊乱.这是一种心因性疾病,又称反应性精神病[4].
　　2.4 烧伤后的痛苦体验  伤后常需要作多次的检查、换药,给患者带来反复持久的疼痛可扰乱中枢神经系统,监护室的环境单调、紧张,各种仪器的响声、工作人员的嘈杂声,常加重患者的精神负担,从而产生幻觉、定向力障碍,促成妄想等精神错乱状.
　　2.5 电解质、酸碱失衡的影响  随着体液的丢失,钾、钠、镁的血液浓度也会降低,代谢紊乱,如代谢性酸中毒、呼吸性酸中毒均可致精神方面的症状,低血钾伴碱中毒可致精神方面异常已见报道[5].
　　2.6 其他因素的影响  如CO中毒等化学物质致致烧伤的同时可经创面、皮肤、呼吸道粘膜吸收,损害中枢神经系统引起中毒症状;家庭、单位、社会给患者造成的压力;患者伤前性格内向、敏感多疑者更易诱发.
　　3 并发精神障碍的护理对策
　　3.1 加强安全的护理:制定安全目标[6] ,严格执行查对制度;正确识别病人身份;严格执行手卫生,落实医院感染控制的基本要求,严防创面感染;保证用药安全,完善输液安全管理;预防意外拔管;避免病人坠床事件的发生;建立临床实验室"危急值"报告制度;尽快消除病人精神症状.
　　3.2 在护患沟通过程中注意应用同理心技巧:所谓同理心即指将心比心, 感觉他人的情绪及感受, 并能正确了解以及不加任何评论地将这种了解传达给对方.对待烧伤患者要专注,其中包括生理和心理专注,生理专注可以通过眼睛注视和肢体语言来表达."眼睛是开启心灵的窗户""眉目传情"可以让患者感觉到护士对他的关注程度.心理专注可以通过认知同步,将心比心,意象能力和生理共鸣来表达.要以患者的角度看事情,与患者同步.这种专注就是要进入患者的内心世界,这样患者才愿意与护士真诚交流.同时还要尊重的对待,尊重烧伤患者,放下权威,尊重其感受,先听再说.护士切忌对重度烧伤说"不想说,那就算了""真是搞不懂你们""烦死人了" 等之类的语言.
　　3.3 用药护理:患者处于躁狂期时,按医嘱使用各类镇静剂,观察疗效及副作用.安定能稳定患者情绪,减轻焦虑和紧张状态,并能改善睡眠,一般较为安全,但安定能抑制中枢神经系统,故年老体弱者慎用,且不宜与西米替丁合用(因后者可增加安定的血浓度);氯丙嗪能迅速控制患者的躁动症状,同时减少或消除幻觉、妄想,但由于其可阻断外周α-肾上腺素受体,直接扩张血管,大剂量使用时可引起体位性低血压,故应用时必须注意补足液体量并监测血压、心率、尿量;应用冬眠合剂时注意冬眠深度,以患者进入睡眠状态为宜,严密监测生命体征,注意观察口唇、指甲有无紫绀及呼吸道是否通畅,必要时吸氧、吸痰.本组10例用安定静脉注射效果不佳,改为冬眠疗法后精神症状好转,使用冬眠I号(氯丙嗪50mg,度冷丁100mg,异丙嗪50mg)加入5%葡萄糖500ml中静脉滴注至患者安静入睡、对外界刺激的反应明显减弱后,再减慢滴速持续静脉维持3d至症状好转.
　　3.4 加强饮食护理:烧伤患者营养成分丢失多、消耗量大,机体呈持续的高代谢状态,而患者常因疼痛等原因食欲不振,应针对患者的具体情况,给予足量的肠内外营养支持.
　　4 结果
　　87例特重度烧伤患者有45例并发精神障碍,其中3例死亡,4例因经济原因自动出院,其在住院期间精神障碍症状有好转,2例患者创面愈合出院后还有精神障碍,36例患者治愈出院.
　　5 讨论
　　特重度烧伤患者并发精神障碍的比例高,而精神障碍的发生不但增加了患者的痛苦及家庭的负担,还会严重影响治疗的顺利进行.因此,作为医护人员在患者发生精神障碍后要及时采取有效的综合性护理措施,减轻精神障碍的症状,促进患者早日康复;但更重要的是要预防精神障碍的发生,首先应建立良好的医患关系,取得患者的信任感,为护理对策及时实施提供保障,促进病情尽早康复,减少并发精神障碍的应激源;其次应加强社会支持,国外研究表明,烧伤总面积大于60%的烧伤病人存活的唯一显著影响因素是社会支持[7],且大面积烧伤病人更倾向于寻求社会支持.有调查研究显示,缺乏家庭支持是烧伤病人急性期心理社会问题的两个显著危险因素之一[8].因此,护士要充分利用和发挥家庭及社会支持的功能,同时注重提高患者的社会支持利用度,从而提高伤者的自尊并缓冲烧伤后所致伤者应激反应强度,促使伤者自主采用有效应对策略,促进身心康复.