肱动脉-肘正中静脉侧侧吻合内瘘的临床应用及护理
　　【摘要】  目的   探讨肱动脉-肘正中静脉侧侧吻合内瘘的临床应用及护理.方法 :本院从2008年9月到2012年9月共对13例CFR患者实行了肱动脉-肘正中静脉侧侧吻合内瘘术,并对这些内瘘的临床应用及护理进行了观察和总结.结果 13例病人内瘘均在术后3-4周开始应用,血流量均能达到250ML以上,一年后内瘘通畅率100%,穿刺成功率高,鲜有血肿发生,除一例发生假性动脉瘤外,无其他并发症.结论 肱动脉-肘正中静脉侧侧吻合内瘘临床应用安全可靠,护理得当不易发生并发症,对其他血管通路失败者,行肱动脉-肘正中静脉侧侧吻合内瘘是较好的方法.
　　【关键词】 肱动脉--肘正中静脉  侧侧吻合内瘘
　　终末期肾脏病患者需要长期血液透析维持生命,良好的血管通路是保证顺利血液透析的关键,当前臂动静脉内瘘失去功能后,高位动静脉内瘘是主要选择之一,高位动静脉内瘘常用的配对有肱动脉-贵要静脉;肱动脉-头静脉;肱动脉-肘正中静脉.吻合方法有侧侧吻合;端侧吻合;端端吻合[1].我院从2008年9月到2012年9月对13例因多次前臂动静脉内瘘失功者选择肱动脉-肘正中静脉侧侧吻合建立血管通路,在临床应用中,对应用效果及护理进行了观察总结,现在报告如下:
　　1 临床资料与方法
　　2008年9月-2012年9月,我院(涟水县人民医院)共为13例患者建立了肱动脉-肘正中动静脉内瘘,其中,男9例,女4例,年龄30-60,平均年龄42.全部为终末期肾脏病患者需长期透析维持生命,其中慢性肾炎8例,高血压肾病4例,糖尿病1例,优先选择病人原先前臂瘘失败 侧肢体,因该侧肘正中静脉因以前前臂内瘘建立已经扩张动脉化,有利于术中吻合并 术后尽早使用.(如果肘正中静脉已形成血管瘤或堵塞则 不能应用,应选其他静脉或另一侧肢体).手术后2天-25天密切观察内瘘搏动情况,用手触摸有无震颤或用听诊器听诊有无杂音.一般3-4周开始穿刺瘘管,每周透析2次或3次,每次4.5-5.0小时.
　　2 护理
　　2.1术后抬高手术侧肢体 至水平以上300,以利静脉回流,减少内瘘侧手臂的肿胀.
　　2.2术后24小时密切观察内瘘是否通畅及全身情况!1观察患者心率,心律,呼吸是否改变,询问患者是否有胸闷,心悸等心衰症状.2观察内瘘侧肢体手指末梢血管充盈情况,如手指有无麻木,发冷,疼痛等缺血情况.3观察内瘘吻合口有无血肿,局部有无渗血.4观察内瘘是否通畅,每2小时监听内瘘杂音,连续7天,如触摸不到那或听不到杂音,应查明是否局部敷料包扎过紧,以至吻合口及静脉受压,并及时通知医生处理.
　　2.3嘱患者保护好该侧肢体,不能受压,受凉,负重,禁止在该侧肢体上测血压,静脉注射,输液,抽血,以免内瘘闭塞.
　　2.4更换敷料时严格执行无菌操作,包扎敷料不能过多,过紧,以能触摸到震颤为准.
　　2.5术后2周指导患者进行早期功能锻炼,以促进内瘘早期成熟,内瘘成熟的早晚取决于患者的血管条件,手术情况,及患者术后自身的锻炼配合情况.如果该侧前臂曾做过造瘘手术,肘部静脉基本已扩张并动脉化,3-4周就可以穿刺,如管以前没做过造瘘手术,则成熟需要时间较长,一般要2个月才能穿刺.
　　3 穿刺方法及护理
　　3.1穿刺血管的选择
　　由于手术部位的限制,患者的动静脉内瘘长度缩短,穿刺血管的选择比较局限,理论上肱动脉和肘正中侧侧吻合后,因为肘正中静脉和上臂贵要静脉,头静脉是相通的,那么肘上部位全长头静脉及肘部表浅的正中静脉,贵要静脉都可以作为动脉穿刺点.但在临床实践中,我们大多数人的上臂头静脉和贵要静脉都比较深,难以找到,所以动脉穿刺点只能选择在正中静脉上,静脉穿刺点选择在下肢,但这限制了患者活动.但也避免了透析的再循环,保证了透析效果.所以本中心直接规定高位瘘都采用这种穿刺法.
　　3.2穿刺点的选择
　　穿刺针方向指向吻合口,穿刺点尽可能的远离吻合口,一般要求离吻合口3公分以上.但在临床实践中,我们发现,高位瘘比较短,不像前臂瘘那样容易达到要求.我们中心就有3例患者穿刺点只能选择在离吻合口2公分左右,由于血管比较粗,穿刺时由资深护士小心操作,采用纽扣眼式穿刺,至今无一例发生血肿,使用良好.
　　3.3根据血管条件选用合适的种穿刺方法
　　(1)绳梯式穿刺  穿刺点均匀分布在造瘘血管上,适用于血管比较长,比较细的人,有利于血管均匀扩张.(2)纽扣眼式穿刺  每次穿刺的部位,方向,角度几乎一样,适用于瘘管短、粗、直的患者.(3)区域穿刺,穿刺点在一个小区域内反复穿刺,主要应用于血管不明显的病人,可使整条血管扩张[2].
　　3.4护理
　　(1)心里护理 高位瘘穿刺难度大,同时上臂肌肉松弛,血管下没有明显的支撑点,容易发生出血及皮下血肿,如果在上臂内侧穿刺,因此处神经末梢丰富,痛觉灵敏,患者不易接受,所以要多和患者沟通,建立良好的护患关系,分散注意力,减轻痛觉.
　　(2)透析中注意观察穿刺处有无渗血,血肿形成,密切观察生命体征,避免超滤过多过快引起的血容量不足,导致动静脉瘘血栓形成,穿刺侧肢体注意保暖并适当制动,避免穿刺处血肿形成及穿刺针脱落.
　　(3)透析结束后拔针护理  透析结束后用无菌纱布先轻压穿刺点,慢慢向外拔针,感觉针快要拔出时再迅速拔出,同时迅速加压,可避免疼痛和出血,按压的力度以不出血又能摸到搏动为宜.
　　4 结果
　　13例病人1年后内瘘通畅率100%,除1例使用2年后瘘管闭塞.其他无1例发生心力衰竭,肢体窃血综合症,血管瘤,无一例发生血肿,最长已经使用4年,现在仍在使用,功能良好,血流量均能达到250毫升及以上.
　　5 结论
　　(1)肱动脉-肘正中静脉侧侧吻合内瘘血流量充足,同时由于是侧侧吻合,血管压力不是很大,操作得当不易发生血肿,窃血综合症,血管瘤,心力衰竭等高位瘘常见的并发症,在临床使用中有一定优势.
　　(2)动静脉内瘘是血液透析病人的生命线,高位瘘更是患者无奈的选择,所以保护好血管是血液透析室每位护士的职责,熟悉瘘管的护理,减少瘘管闭塞的机会;正确的压迫止血,防止血栓形成;护士掌握熟练的穿刺技巧,做到一针见血.可以尽可能的延长肱动脉-肘正中静脉内瘘使用寿命,从而减轻患者的痛苦以及经济负担,减少透析并发症的发生,保证透析 效果  延长病人的生存时间,提高生活质量[3].