【关键词】胸腔积液 临床特征 胸部影像学 胸液检查 胸膜活检 胸腔镜检查
　　胸膜包括脏层胸膜和壁层胸膜,它们分别被覆在肺和胸内壁的表面,在胸膜的结缔组织内含有丰富的血管和淋巴管网,当膜本身或胸内脏器,特别是病变累及胸膜或胸外脏器的病变,通过血型或淋巴道转移至胸膜时,常常引起胸膜腔积液.下面重点总分析87例临床确诊的胸腔积液病例特点.
　　1  对象和方法
　　共收集2009年1月至2011年5月我院住院患者87例,其中男性60例,女性27例.年龄15-83岁,平均年龄(51±34)岁.本组病例的确诊符合以下特点:(1)慢性、亚急性起病,发热、胸痛、胸闷及不同程度的气急、心悸.(2)体液与胸腔积液的多少有关,可无明显体征或仅因胸痛出现患者恻胸部呼吸运动受限、胸式呼吸运动减弱,触及胸膜摩擦感.中至大量胸腔积液、患侧呼吸音减弱或消失,患侧叩诊浊音,触觉语颤减弱或消失.大量胸腔积液可伴有气管、纵隔向健侧移位.(3)经胸部X线检查和超声检查科确诊胸腔积液.(4)经胸液检查、癌胚抗原、免疫学、细胞学及组织学检查,鉴别渗出液和漏出液,进一步明确结核性胸腔积液和恶性胸腔积液.
　　2  结果
　　2.1 临床表现
　　2.1.1 症状、体征特点:亚急性起病2例、起病82例,均有不同程度的发热、胸痛、胸闷、气促,3例无明显症状,体检时发现X线上呈双侧或单侧肋膈角边钝.体格检查9例病 人因胸痛出现患侧胸部呼吸运动受限,胸式呼吸减弱,触及胸膜摩擦感.78例病人患侧呼吸音减弱或消失,患侧叩诊浊音,触觉语颤减弱或消失、
　　2.1.2 影像学:78例病人经胸部X线上呈肋膈角消失,且凹面向上、向外的弧形积液影,有的患者整个胸腔呈致密影、纵隔气管被推向健侧.9例病人X先上呈叶间积液、肺间积液及单侧或双侧肋膈角边钝,经CT检查将局限性包裹性积液与其他病变鉴别,且在B超引导下行胸腔穿刺诊断6例.
　　2.1.3 胸液检查
　　59例胸水腺苷脱氨酶>45u/L,乳酸脱氢酶含量>200mg/L,且胸液LDH/血液LDH>0.6,诊断为结核性胸腔积液.19例胸水癌胚抗原>10-15ug/L,胸液CEA/血清CEA>1,提示恶性胸腔积液.2例经细胞学检查找到癌细胞,3例胸水外观呈黄脓性,细胞数>10×109/L,PH<7.0,胸水葡萄糖<1010mmol/L,为脓性胸腔积液.
　　2.2 治疗:59例患者给予抗结核药物治疗同时,给予胸腔穿刺抽液,每次抽液不宜超过1L.经抽液、抗结核治疗未有效缓解的中等量以上胸腔积液患者,多采用中小剂量(15-30mg/d泼尼松),疗程不超过4-6周,症状得到控制后尽早减量、停药.
　　19例恶性胸腔积液患者给予全身性抗肿瘤化学治疗,部分小细胞肺癌伴胸腔患者、乳腺癌伴胸液患者在接受全身化疗短期内症状缓解,预后不良.
　　3例脓胸患者给予抗感染行胸腔闭式引流及2%碳酸氢钠或生理盐水反复冲洗胸腔,然后入适量抗生素等治疗,好转出院.
　　3  讨论
　　胸腔积液在临床上较常见,诊断胸腔积液并不困难,我们通过临场表现及辅助检查就可以明确诊断胸腔积液,但它不是最终诊断,只是一个临床表现,如同发热,很多疾病均可引起,我们需要进一步探讨其病因.
　　首先,在无禁忌症并有一定量的胸腔前提下,抽出胸液(首次不超过800ml)鉴别是渗出液和漏出液.
　　国外鉴别渗出液和漏出液是根据1972年Light提出的标准,即:(1)胸液LDH>200IU/L,(2)胸液LDH/血清LDH>0.6;(3)胸液蛋白>0.5,如果满足(1)+(2)和/或(3)则为渗出液.在这里提出注意,为了比较胸液和血液中的蛋白或乳酸脱氢酶,在抽胸液前后,同步取血进行测定.
　　明确了渗出液第二步就是要寻找渗出液的病因.
　　临床上,对于一个渗出液的患者,鉴别是良性胸腔积液还是恶性胸积液具有重要意义.我们应该从以下几个方面进行考虑:
　　(1)胸液细胞学检查.
　　(2)胸液生化检查.
　　(3)胸膜活检.
　　(4)胸部X线及胸部CT检查.
　　(5)纤维支气管镜检查.
　　(6)胸腔镜.
　　(7)其他.PPD、血沉等检查及有无发热、盗汗、体重下降、浅表淋巴结肿大等可作为诊断参考.此外铁蛋白>1000mg/mL,染色体检查发现非二倍体及明显的染色体异常,胸液量多,增长迅速,均提示恶性胸液.
　　结核性胸膜炎是引起渗出性胸腔积液的一个常见原因,诊断金指标是胸液或胸膜活检的阳性发现,但当金指标阴性时,一部分病人可进行试验性抗结核治疗.
　　良性胸腔积液病因中,需与结核性胸液鉴别的主要有:肺炎、肺栓塞、腹部病变、结缔组织病等.
　　腹部手术后2-3天有50%的患者出现胸腔积液,常常是少量的,大量胸液可发生在脾切除后,胸液常自动消失.
　　类风湿性关节炎患者中有8%的男性、2%的女性出现胸腔积液和胸膜肥厚,大多数患者的胸液是发生在关节症状之后.
　　以上是有关胸腔积液的临床特点和治疗的粗浅认识,随着科学的发展,和各位前辈同道对其发病机制和疾病过程的不断深入研究,新的更有效的治疗手段必将给胸腔积液患者带来新的希望.
　　参考文献:
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