【关键词】骨与关节火器伤 手术治疗
　　1.早期手术适应证
　　(1)危及伤员生命的内脏伤应优先处理,并对休克状态作初步纠正.
　　(2)骨折伴四肢大血管伤时,应先处理血管伤,骨折宜做牵引或石膏外固定.
　　(3)骨折早期内固定的条件:在二期外科处理或伤口愈合后,如骨折明显错位,酌情进行简单的内固定.其条件是:①伤员全身情况良好,能耐受手术.②受伤时间短,伤口污染不重,软组织损伤较轻,伤口小,无较大的软组织缺损,创面干净,无急性炎症反应.③骨折错位明显,为不稳定型骨折,采用其他方法达不到复位目的者.④关节内骨折或关节附近骨折,手法复位困难者.
　　2.早期内固定禁忌证
　　(1)火器性骨折原则上不做早期内固定,尤其在早期清创时,骨折内固定有害无益.(2)伤后时间长,骨折明显粉碎,创口严重污染或化脓感染者.(3)骨折部位软组织广泛缺损,骨质外露未获修复者.
　　3.早期内固定术前准备
　　(1)改善伤员全身情况,输血、输液,提高机体抵抗力.
　　(2)应用抗生素,尽早消灭创面,或控制感染,净化创面.
　　(3)术前X线片检查:了解骨折错位情况,确定采用的内固定方式,明确金属异物存留情况,以便术中尽可能摘除.
　　(4)备血.
　　4.麻醉和体位
　　依骨折部位不同,采用臂丛神经阻滞麻醉、硬膜外麻醉或全麻.多采用仰卧位,患肢置于手术桌(台).有条件时应在气囊止血带下手术,以减少术中出血.
　　5.手术步骤
　　以膝关节火器伤为例:
　　(1)切口:依局部损伤程度结合X线片检查,可沿原伤口扩大进入关节,或采用标准的髌骨旁内、外侧切口进入.
　　(2)显露关节腔,探查骨折:进入关节腔后首先应用大量生理盐水、双氧水冲洗,清除关节内积血及所有的碎骨片和金属异物.对嵌在关节内或软骨面上的金属异物均应摘除,并同时摘除关节囊及滑膜内的异物,探查关节内骨折、半月板及交叉韧带等损伤情况.
　　(3)整复骨折:如股骨髁部或胫骨髁骨折,清创后可用克氏针或螺钉内固定,保持关节面平滑;如髌骨呈粉碎性骨折,可切除碎骨片,修复髌韧带.
　　(4)修复交叉韧带或侧副韧带:术中如发现交叉韧带或侧副韧带断裂,伤后时间短,清创满意,软组织损伤、缺损少,有条件时应缝合修补,或者待二期修复.
　　(5)放松止血带后彻底止血,再用抗生素液冲洗关节腔,尽可能缝合关节囊,如缝合有困难,可取附近软组织或大腿阔筋膜修复关节囊.关节外筋膜、皮下组织及皮肤等软组织可暂不缝合,待二期处理.有条件时关节腔内可放置硅胶管,应用抗生素液持续灌注冲洗,直至伤口愈合.
　　6.术中注意要点
　　(1)彻底清创是预防感染及手术成功的关键:术中对伤道及其周围皮肤应严格遵照清创原则认真仔细处理,通过冲洗可以清除伤道及关节腔内的污物、血块及破碎游离的组织块.
　　(2)有条件时应在气囊止血带下完成四肢清创及骨折、关节伤处理,以减少术中出血,充分显露视野.
　　(3)对与软组织相连的大块骨片不应摘除,以预防后期发生骨缺损、骨不连.
　　(4)对骨折尽可能采用简单的外固定器械,以争取骨折较好对位.后期再正确处理.
　　应严格遵守先保命后保肢的原则.对肢体毁损严重,软组织广泛缺损,伤口污染严重或血管、神经损伤无法修复,伤情危重,威胁伤员生命安全者,应放弃对骨折或关节伤的处理,果断采取截肢术以保证伤员生命安全.
　　7.术后处理
　　(1)应用有效抗生素继续防治伤口感染.
　　(2)进一步改善伤员全身情况,提高机体抵抗力,并应用TATl500国际单位.
　　(3)肢体妥善采用石膏托外固定或骨牵引维持骨折对位,保持肢体及关节在功能位.
　　(4)创口采用抗生素液湿敷,净化创面,争取早期消灭创面.可采用游离植皮、局部皮瓣转移或应用显微外科技术修复.
　　(5)对明显感染的关节伤或骨折,可采取持续抗生素液灌注冲洗,控制感染.
　　(6)对合并有神经损伤的伤员,待创面消灭、骨折愈合后力争早期施行神经修复术,恢复肢体功能.
　　(7)伤情平稳、骨折稳定后,应鼓励伤员作主动肌肉收缩,加强功能锻炼.如骨折达到临床愈合,应配合理疗,促进恢复肢体功能.
　　8.主要并发症
　　(1)化脓性骨髓炎:化脓性骨髓炎是四肢火器性骨折的常见并发症,也是伤员致残的常见原因之一.随着现代医学科学技术的发展,尤其是抗生素的广泛应用,火器性骨折引起化脓性骨髓炎的发生率明显下降.第二次世界大战时,苏军火器伤骨髓炎占全部骨折的29.1%;我军抗美援朝时发生率为27.8%,对越自卫反击战下降为15.1%.化脓性骨髓炎多发生在胫腓骨、股骨和肱骨.
　　多年来的经验证明,控制战伤感染,首先要做好清创术,抗生素只能是辅助治疗.据53例火器伤骨髓炎发病原因分析,全部与清创不彻底有关.如坏死组织切除不彻底占48%,伤口深部异物未清除占21.4%,引流不畅形成死腔占30.5%.因此,只有搞好清创术,才能减少化脓性骨髓炎的发生率.
　　化脓性骨髓炎治愈较慢,其治疗方法主要为病灶再次清创.作者治疗53例,其中30例采用病灶清除术后,伤口内放置灌注冲洗管应用抗生素液持续冲洗,负压引流,实践证明是治疗化脓性骨髓炎比较有效的好方法.为了消灭死腔,也可采用肌瓣填塞.近几年来也应用带血管蒂的复合组织瓣移植,一次消灭死腔及皮肤缺损,效果比较肯定.在抗生素应用方面,应做药物敏感试验,选用有效敏感的抗生素,促进骨髓炎治愈.
　　(2)化脓性关节炎:四肢大关节火器伤占战伤的3%,而并发化脓性关节炎占关节伤的11%~18.3%.同化脓性骨髓炎发病原因一样,也是与初期清创不彻底有关.早期化脓性关节炎如处理得当,仍可恢复较好的关节功能.如处理不当,将严重危及伤员的生命,也是致残的重要原因之一.
　　1)轻度感染的处理:对局部轻度红肿、脓性分泌物少,无全身症状或关节囊未缝合者,应尽早施行再次清创,取除异物、坏死软骨及碎骨片,反复用大量的1‰新洁尔灭、生理盐水、抗生素溶液冲洗关节腔,然后缝合关节囊及皮肤.将患肢石膏托功能位固定,并全身应用有效抗生素,关节腔注射抗生素液.如关节内骨折已愈合,即行关节功能锻炼.
　　2)严重感染的处理:除按上述方法彻底再清创外,关节腔内应放置灌注冲洗管,持续冲洗,负压引流,直至炎症控制,待引流液清亮后即可拔管.如关节软骨面已明显破坏,功能无恢复的希望,肢体用石膏托功能位固定.如有可能恢复关节功能者,应在炎症消退后渐行关节功能锻炼.
　　(3)骨不连:骨折不愈合或假关节是火器性骨折的常见并发症,主要是因为骨缺损引起,其发生率为3.2%~15%,多发生在肱骨、胫骨和股骨.
　　骨不连的治疗方法很多,应根据伤情及骨折部位软组织缺损情况应用.最常用的还是植骨术,如自体松质有植骨、骨板植骨、滑移植骨.最近几年来也有采用带血管的骨移植(复合组织移植),或用半环槽式外固定治疗火器伤骨不连,取得了较满意的效果.
　　参 考 文 献
　　[1]过邦辅,孙建民译.骨与关节损伤(上册).上海:上海卫生出版社,1958,57.
　　[2]尚天裕.中国接骨学[M].天津:天津科学技术出版社,1995.96.