【关键词】骨盆骨折 骶髂关节复位不良 骨盆骨折畸形愈合 治疗
　　骶髂关节复位不良常会导致双下肢不等长,如果差异在1cm之内不会对下肢功能造成显著影响.但如果下肢长度差异大于1cm,将明显影响患者下肢行走,同时坐位时可出现骶髂部疼痛.
　　在骨盆骨折中,畸形愈合的发生率为5%,在骶髂关节附近最易引起骨折畸形愈合,这种情况将引起双下肢不等长,并不引起疼痛,但如果骨折畸形愈合通过骶髂关节将引起疼痛.骨折畸形愈合常发生在复位不良的不稳定骨盆骨折,也会导致骨盆的旋转畸形或骨盆倾斜,这种畸形会导致患者长期疼痛、双下肢不等长、步态异常、难以端坐、性生活障碍和生育困难等.
　　近年来,随着CT、MRI等影像设备的广泛应用,使我们对骶髂关节复位不良和骨盆骨折畸形愈合有了进一步的认识,提高了诊断的正确性,并能及时发现该并发症的存在,同时对畸形的认识更加形象化,大大方便了治疗方案的制定.
　　(一)流行病学研究
　　大多数学者都注意到这样一个问题,就是合并有骨盆骨折畸形愈合或骶髂关节复位不良的患者后期多数有疼痛的症状.Holdsworth发现在骶髂关节分离患者中50%合并有后期顽固性疼痛,严重影响了日常工作和学习.Slatis等发现在65例不稳定的骨盆环双处垂直骨折的患者中,32%有严重的步态异常,17%有严重的疼痛.Tile等认为后期的疼痛是所有治疗不满意的结果中最普遍存在的并发症.疼痛的发病率与骨折类型密切相关,不稳定的剪力型骨折并发晚期疼痛的发病率最高.Rubash等报道了7例骨盆骨折畸形愈合,提到了骨盆倾斜与晚期疼痛的并发症发生率较高.Henderson回顾了26例骨盆骨折患者的非手术治疗情况,认为骨折的移位程度与后期的并发症有直接关系.Wright报道了200例有症状的骨折畸形愈合或骨不连行手术治疗的病例,几乎所有病例都涉及到骨盆环,认为骶骨骨不连和骨折畸形愈合的治疗是最为棘手的.废用性骨质疏松和腰骶丛等周围神经损伤是非常难以治疗的,对这类骨折的固定要求前方和后方全方位的牢固固定,尽管有时影像学检查证实骨盆环已经恢复了稳定性,但是仍有45%的患者遗留有疼痛.McLaren对43例患者自伤后随访5~9年,这些患者最初都接受过各种治疗,按畸形程度将这些患者分为2组,在骨折移位大于1cm的一组患者中,70%自述有疼痛并有70%遗留有功能不全;在骨折移位小于1cm的一组里,仅12%患者抱怨有疼痛症状并仅有18%的患者遗留有功能不全.
　　值得注意的是,尽管许多患者有骨折畸形愈合,但是并未遗留任何疼痛,这暗示着这类患者的骨盆后部承重复合体可能是稳定的.虽然骨折畸形愈合不一定会导致疼痛,但是在骨折畸形愈合的病例中疼痛的发生率的确较高.
　　(二)与骨折类型的关系
　　骨折畸形愈合的发生率与骨折类型有明显关系.骨折畸形愈合在C型骨盆骨折中最多见,在这一类骨折中,包括盆底肌在内的大多数软组织被破坏,导致半侧骨盆失去支撑而发生较大移位,如果不及时使用各种方法(外固定、内固定或联合使用)使其复位并恢复稳定性,将不可避免地并发骨折畸形愈合.B型侧方挤压损伤尽管属于垂直稳定性骨折,但是也会发生骨折畸形愈合.更严重的侧方挤压损伤,尽管具有完整的后部张力带,仍可能导致严重的半侧骨盆内旋畸形.前部耻骨支骨折可能对膀胱形成冲击而损伤膀胱.如果侧方挤压损伤破坏了耻骨联合,形成耻骨支骨折的移位可能导致对会阴部的冲击伤,尤其对于妇女会造成很多问题.双下肢不等长的情况也会发生,尤其是在"桶柄样"(bucket-handle)侧方挤压损伤中.
　　(三)临床症状
　　1.疼痛  骨折畸形愈合或复位不良一般发生在后部骶髂关节区域.疼痛的发生一般是因为骶髂关节不稳定引起.
　　如果一个患者同时有疼痛和骨折畸形愈合时,疼痛并非都是由骨折畸形愈合引起的,还可能有其他的原因.Henderson讨论了这类令人困惑的病例,在他的病例中,患者骨盆后部的疼痛与由于骨盆创伤导致的下腰部疼痛明显不同,Isler认为L5~S1平面的损伤可能是这类疼痛的主要原因.骶髂骨的损伤可能会导致骨盆后部负重弓的不稳定,从而导致局部的慢性疼痛.除局部疼痛外,患者还常抱怨后期发生远至踝部的疼痛,这类疼痛一般在负重时加重,休息后减轻.
　　有严重骨盆倾斜的患者发生下腰部疼痛的几率仅次于骨折畸形愈合的患者,这种下腰部疼痛常活动后而加重,休息后减轻.坐骨区骨折畸形愈合的患者或有严重的骨盆倾斜的患者在坐位时常会诱发疼痛.
　　2.畸形  一些患者常抱怨明显的骨盆畸形,有时骨盆后部看起来鼓出一大块,对患者造成明显的心理影响.骶骨骨折畸形愈合,特别是弯曲畸形,由于位置比较表浅,可能会引起明显的外观畸形.
　　3.步态异常  侧方挤压损伤导致半侧骨盆的内旋,前后方向挤压损伤(或称翻书样损伤)导致半侧骨盆的外旋,如果骨盆在畸形位置上愈合可能会改变患侧下肢的位置,从而导致步态异常.不稳定垂直剪力骨折还可能引起一侧下肢的严重短缩,导致双下肢不等长.在Tile的研究病例中,248例中有9例下肢长度相差2cm以上.山东省立医院创伤骨科随访39例骨盆骨折中,有1例因一侧骶髂关节脱位而下肢短缩3cm,有4例下肢缩短在2cm以内.
　　4.泌尿系症状  侧方挤压损伤时,如果半侧骨盆内旋较严重,移位的耻骨支骨折端可能会对膀胱造成损伤.Cohen报道了1例43岁的患者,骨盆骨折20年后有持续的排尿困难,后来发现是由于骨折端压迫造成,切除骨折端后,排尿困难症状缓解.耻骨联合分离造成的后尿道损伤治愈后,常遗留有尿道狭窄、排尿困难、阳痿等症状.
　　(四)并发症的处理
　　当患者出现疼痛、步态异常或双下肢不等长以及与之相关的骨折畸形愈合时,必须进行细致的评估,这包括详细地询问病史和全面的体格检查.另外,细致地进行影像学评估也是很有必要的,摄片包括骨盆的出口位、入口位和前后位X线平片,三维CT对骨盆环后部包括骶髂关节的评估很有帮助,应该将CT作为这类患者的常规检查.
　　1.泌尿系症状  如果患者抱怨有泌尿系统症状,X线检查发现耻骨联合或耻骨支旋转移位,有两种手术方法能解决这个问题,一种是行单纯的骨切除以解除膀胱压迫,另一种是行彻底的骨盆截骨术完全矫正畸形.如果仅有尿道症状,前一种手术是可取的.多数骨科医生对这种手术不熟悉,应请泌尿外科医生协助完成.
　　皮肤切口可以采用下腹旁正中切口或Pfannenstiel切口,主要根据暴力方向和受伤机制而定.侧方挤压损伤要求暴露骨盆界线,需要延伸的Pfannenstiel切口或髂腹股沟入路.术前应插Foley导尿管,术中使用骨凿可很容易地将压迫膀胱的骨块去除,从而解除骨块对膀胱的压迫.经过这样处理,患者的症状一般可以解除,从而避免进一步的骨盆截骨矫形术.
　　2.双下肢不等长  对于患者双下肢不等长的问题,有很多解决办法.如果患者双下肢不等长不伴有后部的疼痛或其他相关症状,有许多成熟的标准治疗方案可供选择.对于小儿患者,可以通过对较长的下肢行骨骺阻滞术使双下肢等长.对于年青患者,尽管有许多方法可供选择,但是都有可能发生一定的并发症,一般认为不伴骨盆症状的双下肢不等长的患者可通过肢体平衡手术来解决,但是如果存在骨盆症状比如疼痛,则应施行截骨术.对于老年患者,一般不主张手术,而是令其在短缩的下肢穿戴有特定高度鞋跟的矫形鞋,这是因为手术对老年人的危险比较大,会带来很多并发症,这一点早已为大家所认同.常见的矫正双下肢不等长的手术有以下几种:
　　(1)肢体短缩术  如果患者双下肢不等长,无疼痛,可以通过缩短较长下肢的股骨长度使双下肢等长.但这种手术可能导致健侧下肢发生一些并发症,而且并不适合于所有病例,另外有报道称有的病例在术后会发生脓毒血症,尽管发生率较低.Kuntscher开展了闭合髓内短缩技术,并由Winquist、Hansen、Pearson改进,此技术大大减少感染等并发症.
　　(2)肢体延长术  使用骨移植方法的下肢延长术已经应用多年,但仍然有效果不可靠和并发症较多等缺点.随着Ilizamv肢体延长术的应用,现在可以做到有计划地延长较短的肢体.肢体延长术对于患者来说是一个漫长而痛苦的过程,并且有很多并发症,因此对患者实施此手术时一定要慎重考虑,尤其当患者是成年人时更应该如此.
　　(3)髋骨截骨术  髋骨截骨术又名无名骨截骨术,是一种治疗严重的双下肢不等长的方法,特别适合于那些合并半侧骨盆内旋畸形的患者.通过外旋截骨,使内旋的下肢恢复正常位置.与之相似,通过骨盆后部截骨并在截骨端植骨的方法,也可使下肢的长度延长1.5~2.5cm.
　　(4)双侧髋骨截骨术  由骨盆倾斜引起的双下肢不等长可以通过施行双侧髋骨截骨术矫正.在较长侧的半侧骨盆上切取骨块移植到较短侧,从而延长较短侧肢体.为减轻髋部的负荷,在半侧骨盆延长时必须切断腰大肌肌腱.截骨部位可以使用4.5mm螺钉或钢板固定.
　　(5)骶髂关节融合术  对于伤后时间较长的陈旧性骶髂关节复位不良、长期慢性疼痛的患者,要想达到解剖复位已不可能,这类患者以骶髂关节融合术为主要治疗手段.
　　参 考 文 献
　　[1]裴国献.骨盆骨折的诊疗进展[J].中华创伤骨科杂志,2001,2:81-84.
　　[2]尚天裕,顾云仇.中西医结合治疗骨折临床经验集[M].天津:天津科学技术出版社,1984.22.