【摘要】目的 探讨米索加安定与刺激乳头加安定加小剂量催产素联合应用促宫颈成熟的安全性和有效性.方法  200例妊娠≥周宫颈评分4~6分的初产妇分成2组.A组:安定+米索100例.B组:刺激乳头+安定+0.5%催产素100例,用药前宫颈Bishop[1]评分,用药后对照观察临产发动所需时间、产程、分娩方式、胎儿体重、羊水性状、产后出血量、新生儿Apgar评分、药物反应.结果  A组引产成功率高,A组较B组临产发动时间明显缩短(p<0.01),第一产程及总产程均缩短(p<0.05),两组的分娩方式、、胎儿体重、急产率、产后出血率、分娩时羊水性状、新生儿窒息等无差异.结论  B组促宫颈成熟引产安全有效,治疗效果明显提高;而A组使用更方便、经济、直接、迅速、有效,副反应小,明显减少产妇痛苦时间,是用于晚期引产最安全有效、可靠的方法.
　　【关键词】米索  刺激乳头  催产素  安定  促宫颈成熟  引产
　　1 一般资料
　　引产是妊娠晚期使用的治疗段之一,笔者在2005年3月-2008年3月在2000多例产妇中选择年龄20~43岁≥40孕周,无心、肝、肾、哮喘、癫病史、青无眼,无引产禁忌证、宫颈评分4-6分.
　　分的头位单胎初产妇190例随机分A、B2组进行,即A组:安定+米索组100例;B组:刺激乳头配合安定0.5%催产素(对照组)100例,用药前后专人负责对照观察.
　　2 方法
　　2.1 米索安定组  米索由北京紫竹药厂(批号:051105)生产,每片含米索前列醇200μg,引产前常规开塞霹塞肛、排空大便及小便后,在常规消毒下阴道后穹窿置米索前列醇25μg (1/8片),并嘱产妇平卧至少2h后方可自由活动,出现25~30s/5~8分,伴宫颈扩张、先露下降、宫口开大为临产.如未临产或已临产未分娩而宫缩弱,可间隔4~6h重复给药 1次,1d最多置药2次,置药前一晚或当天用药两次无效后的当晚22:00常规静推安定10mg让孕妇充分休息,第2天重复给药,如用药1d未临产者为引产失败.如宫缩在潜伏期持续时间>50s,间歇时间<3min,活跃期宫缩持续时间>60s,间歇时间≤2min为宫缩过强、过频.
　　2.2 对照组引产前1d,刺激乳头1次/1~2h,15min/次,滴催产素前一晚22:00左右静推安定10mg,次日上午予5%GS500ml+催产素2.5U,6~8D/分开始,观察10-15rain无反应,再加3~6D/min,依次调滴至出现20~30s/10~15分,持续一段时间后根据宫颈评分渐调滴维持宫缩25~30s/5~8min,宫颈评分≥6分后维持宫缩30s/5~6分,但最多≤50D/分,如临产未发动,第2天重复使用,用药2d无效者视为引产失败.如在潜伏期宫缩持续时间<30s,间歇时间:≥8min,已调滴催产素50D/分,持续2h宫缩无改善,恬跃期宫缩持续时间≤35s,间歇时间≥5~6min,持续2h产程无进展为宫缩乏力或不协调或不敏感.
　　2.3 临床观察指标  每位孕妇在用药前,常规查血尿常规、肝肾功能、血糖、表面抗原,B超、心电图等全面了解各脏器功能、胎头双顶径、胎方位、羊水深度、胎盘位置、成熟度、脐带绕颈情况,估计胎儿大小及详细的产科检查,尤其是骨、软产道、宫颈Bishop评分等,并常规胎心电子监护检查胎儿有无反应型.在用药过程中由专人负责,对照观察孕妇的一般情况,详细记录胎心率、胎动,规律宫缩出现的时间、强度、持续时间和间歇时间、用药后到临产发动所需的时间及各产程时间,分娩方式、胎儿体重、产后出血、羊水情况、Apgar评分、药物不良反应等.
　　3  结果
　　3.1 2组平均年龄、孕周、引产指征均无明显差异,且都系初产妇,米索安定组用药后2d内临产者为99例,引产成功率99%,平均引产到临产时间为(442±17)rain,第一产程平均为(388±24)min,第二产程平均为(44±6)min,总产程平均为(433±25)rain,出生时胎儿体重平均为(3.305±0.04)kg,阴道分娩84例,阴道分娩率85%,剖宫产16例,剖宫产率16%(头盆不称4例,胎窘11例,引产失败1例),羊水Ⅲ°污染16例,苍白窒息1例,青紫窒息5例,急产4例,产后出血量≥200ml<400ml者25例,≥400m1≤500m1者4例.对照组:用药2d内临产者为95例,引产成功率95%,平均引产到临产时间为(630±32)min,第一产程平均为(473±27)min,第二产程平均为(38±3)min,总产程平均为(593±28)min,胎儿出生体重平均为(3.259~0.043)kg,阴道分娩80例,阴道分娩率84%,剖宫产20例,剖宫产率20%(头盆不称5例,胎窘8例,宫缩乏力产程停滞2例,试产失败5例),羊水Ⅲ°污染16例,胎心改变2例,新生儿苍白窒息1例,青紫窒息4例,急产2例,产后出血量≥200ml<400ml者13例,≥400ml≤500m1者3例.
　　3.2  统计学处理  用SPSS11.5分析数据,计数资料实验数据均以(χ±s)表示,采用χ2检验进行统计学处理.计量资料用两样本t检验进行统计学处理,p<0.05为差异有统计学意义.
　　A组和B组妊胎体重无统计学差异(p>0.05),A组相对于B组临产时间明显缩短(p<0.01),第一产程及总产程时间均缩短(p<0.05),第二产程两者所需时间无统计学差异(p >0.05).两组产后出血量无统计学差异(p >0.05).
　　综上所述A组引产成功率高,表l提示A组相对于B组从引产到临产所需的时间明显缩短(P<0.01),第一产程及  总产程较B组均缩短(P<0.05),而2组出生时胎儿体重无差别.表2、表3、表4分别提示两组的分娩方式、急产率、产后出血率均无差异;表5表6说明两组分娩时羊水污染情况、新生儿窒息无差异.
　　4  副反应
　　米索有4例宫缩过强,经上氧,左侧卧位,硫酸镁静滴后宫缩减弱,有4例发生急产,但未发生胎儿窘迫现象,无1例恶心、呕吐、寒颤现象.对照组有2例宫缩过强或过频立即停滴催产素,上氧后宫缩减弱,有2例急产,亦未发生胎儿窘迫.宫缩乏力产程停滞2例,其临产发动时间均较长,产程进展慢中转剖宫产.
　　5  讨论
　　宫颈成熟是引产成功的关键,宫颈成熟不良可以致产程延长,胎儿宫内窘迫,难产率高,米索置阴道后穹窿可减少因口服米索所致的胃肠道反应,米索前列醇是人工合成的PGE1类似物,能促进宫颈结缔组织释放多种蛋白酶,促进胶原纤维降解而软化宫颈,目前认为局部应用PG是促宫颈成熟的最好方法[4],同时能引起子宫平滑肌收缩而发动分娩[5].临床证明米索作用于宫颈,在短时间内软化,宫口容受性提高,为引产成功创造条件.同时具有正反馈作用,类似于自然分娩,产程进展顺利,产程缩短,减少病人痛苦时间.安定具有松驰子宫颈及子宫平滑肌张力,协助软化宫颈,同时让子宫平滑肌及产妇充分休息,从而达到抑制或协调子宫平滑肌的收缩,防止高张性(不协调性)或强直性子宫收缩.本组研究米索25ug/次(1/8粒)置阴道后穹窿,宫缩渐强,似自然分娩,相关资料单次口服米索后半衰期26.9min,在用药后3h血中活性代谢物水平几乎难以测出[6],因此,米索组引产中可以间隔4~6h重复给药,并取得满意效果.米索价格便宜,使用方便有效,正确掌握与使用剂量,副反应小,米索既能缩短临产发动时间,又能缩短产程,减少产妇的精神负担及体力,缩短产妇阵痛时间.尤其是米索与安定协用疗效更为显著有效,减少和防止米索引起的高张性(不协调性)子宫收缩与强直性子宫收缩发生.从而显著降低产后出血,羊水污染,胎儿窘迫,新生儿窒息的发生,对母婴更安全[7].
　　刺激乳头:通过神经内分泌反射一方面神经冲动传至下丘脑,兴奋室旁核和视上核,促进垂体后叶合成并释放内原性催产素[8],兴奋子宫平滑肌,产生宫缩样作用;另一方面激活子宫蜕膜、羊膜、子宫肌层中的催产素受体及提高机体对催产素受体的反应性,使之特异结合,使宫颈软化,子宫节律性收缩.静推安定一方面使子宫颈及子宫平滑肌松驰,进一步促宫颈成熟,并协调子宫平滑肌防止不协调性宫缩乏力发生,另一方面提高子宫平滑肌对催产素的敏感性与反应性,保持子宫肌层的正常收缩特性,再配以小剂量催产素加强宫缩,使整个产程顺利完成,减少难产和新生儿窒息发生,减少剖宫产率和产后出血,提高产科质量.刺激乳头配合安定与小剂量催产素联合应用,促宫颈成熟与引产其副作用小,安全有效,治疗效果显著提高.
　　2组引产方法均可取,但B组治疗、操作与观察较麻烦,要不断调整催产素滴速.且限制产妇自由活动,影响其心情与休息,极易导致身心疲劳而发生宫缩乏力.而A组操作更简单,方便,而且较B组药更便宜.作用发挥更迅速、有效,能显著缩短临产发动时间及第一产程,减轻和缩短产妇痛苦与时间,而且减少了难产发生,降低了剖宫产率、产后出血率、羊水污染率、新生儿窒息率、显著提高产科质量.且副反应小,与安定合用抵消与减轻了产妇对米索高敏所致的高张与强直性子宫收缩,过敏所致的寒战等不良反应.故安定配合米索用于延期妊娠引产是目前最安全有效的方法.值得临床广泛推广应用.