【摘要】 流行性脑脊髓膜炎(流脑)是由脑膜炎奈瑟菌引起经呼吸道传播所致的化脓性脑膜炎.临床表现为突发高热、头痛、呕吐、皮肤黏膜瘀点和脑脑刺激征.目的 讨论流行性脑脊髓膜炎的诊断与治疗.方法  根据患儿临床表现结合检查结果进行诊断并治疗.结论  注意水、电解质及酸碱平衡.高热时降温、惊厥时用镇静剂,脑水肿颅内高压时用脱水剂.流脑患者常伴酸中毒,入院应及时纠正.
　　【关键词】 流行性脑脊髓膜炎  诊断  治疗
　　流行性脑脊髓膜炎(流脑)是由脑膜炎奈瑟菌引起经呼吸道传播所致的化脓性脑膜炎.临床表现为突发高热、头痛、呕吐、皮肤黏膜瘀点和脑脑刺激征.
　　[诊断]
　　1.流行病学
　　流行季节多为冬春季,儿童多见,当地有本病发生及流行.
　　2.临床表现
　　(1)症状
　　潜伏期27d,一般为2~3d.按病情分四种类型.
　　1)普通型  最常见,占全部病例的90%以上,先有1~2d上呼吸道感染症状.突发高热、寒战,伴头痛、全身不适及精神萎靡等毒血症症状,70%~90%患者可有皮肤黏膜瘀点或瘀斑.与此同时表现剧烈头痛、频繁呕吐、烦躁不安、脑膜刺激征等中枢神经系统的表现.
　　2)暴发型  起病急骤,病势凶险,如不及时治疗可于24h内危及生命.可有三型:
　　a.休克型(即华佛综合征) 骤起高热、头痛、呕吐等严重中毒症状,皮肤迅速出现瘀点、瘀斑,短时期内蔓延至全身,且融合成片,严重者皮下出血,坏死.患者出现严重休克,面色苍白,四肢末端厥冷、发绀、皮肤呈花斑状,脉搏细速甚至触不到,血压下降甚至测不出.并可有尿少尿闭等急性肾功能衰竭.呼吸急促,易并发DIC.脑膜刺激征大多缺如.脑脊液检查大多澄清.
　　b.脑膜脑炎型  头痛剧烈、呕吐频繁、惊厥、意褒障碍加深,并迅速进入昏迷状态.严重脑水肿可发生脑疝和中枢性呼吸衰竭.脑膜刺激征阳性,椎体束征阳性.眼底检查可见静脉纡曲、乳头水肿.脑疝有枕骨大孔疝和天幕裂孔疝,表现为昏迷加深、瞳孔散大或缩小,光反射消失,呼吸节律不规则,可有双吸气、抽泣样、叹息样、潮式样或点头样呼吸.
　　c.混合型  凤上两型临床表现同时或先后出现,病情极严重,死亡率高.
　　3)轻型  多见于流脑流行后期,病变轻微,表现为低热、轻微头痛及咽痛.皮肤黏膜可有少量细小出血点,轻度脑膜刺激征,脑脊液多无明显变化.
　　4)慢性败血症型  极少见.多发生于成人,儿童少见.
　　5)婴幼儿流脑的特点  婴幼儿颅骨骨缝及囟门未闭合,中枢神经系统发育未成熟,故临床表现不典型.可有咳嗽等呼吸道症状及拒食、呕吐、腹泻等消化道症状;有烦躁不安、尖声哭叫、惊厥及囟门隆起,脑膜刺激征可不明显.
　　(2)体征
　　1)脑膜刺激征  绝大多数有明显脑膜刺激征,在休克型流脑患者脑膜刺激征大多缺如.
　　2)皮肤黏膜瘀点、瘀斑,暴发型流脑时可迅速融合成大片伴中央坏死.
　　3)颅内高压、脑疝的临床体征  尤于脑膜脑炎型更甚,表现为呼吸衰竭与瞳孔等变化的体征.婴幼儿表现为囟门隆起.
　　4)少数患者脾肿大及恢复期出现口唇疱疹.
　　3.实验室检查
　　1)血象  血白细胞总数明显升高,一般20~109/L左右或更高,中性粒细胞在80%~90%以上.
　　2)脑脊液检查  外观混浊似米汤样或脓样,细胞数常达数千以上,以中性粒细胞为主.蛋白质明显增高,糖明显降低.脑脊液压力增高.脑脊液涂片及培养可为阳性.
　　3)血培养  如处于败血症期血培养可为阳性.
　　4)皮肤瘀点涂片及染色可找到G-脑膜炎奈瑟菌.
　　5)免疫学检测  可协助确诊,多应用于已用抗菌药物治疗,细菌学检查阴性者.
　　6)DIC全套  在休克型患者中如DIC检测为阳性者,提示DIC发生.
　　4.鉴别诊断
　　应与其他细胞(如肺炎又球菌、流感杆菌、金黄色葡萄球菌及大肠埃希菌等)引起化脓性脑膜炎、流行性乙型脑炎、中毒性菌痢等鉴别.
　　[治疗]
　　1.一般治疗
　　注意水、电解质及酸碱平衡.
　　2.对症治疗
　　高热时降温、惊厥时用镇静剂,脑水肿颅内高压时用脱水剂.
　　3.病原治疗
　　(1)青霉素G  每日20万~30万u/kg,如暴发型流脑其剂量每日30万~40万u/kg,首剂为总剂量1/3的青霉素钠盐,适当稀释后迅速静脉推注,余下2/3青霉素G静脉滴注,疗程5~7d.
　　(2)氯霉素  每日50mg/kg,暴发型流脑可每日50~75mg/kg,疗程5~7d.
　　该两药为首选药物,疗效确切.
　　(3)头孢菌素  青霉素过敏者可选用第二代头孢菌素,如头孢呋辛,又名西力欣(zinacef),最初3日,每日0.15~0.25g/kg,分3~4次静滴,3d后临床症状改善改为每日0.1g/kg,疗程7~10d.
　　4.纠正酸中毒
　　流脑患者常伴酸中毒,入院应及时纠正.
　　5.肾上腺皮质激素应用
　　(1)普通型流脑  入院当天即给予氢化可的松,每日8~10mg/kg.
　　(2)休克型流脑  应用氢化可的松,每日8~10mg/kg,待休克纠正后减量及停用,一般不超过3d.
　　(3)脑膜脑炎型流脑  常用地塞米松每日0.2~0.5mg/kg,分1~2次静脉滴注.一般用3~5d.
　　6.抗休克治疗
　　在纠正血容量及酸中毒的基础上,如休克仍无明显好转,应选用血管活性药物.国内有主张用山莨菪碱每次0.3~0.5mg/kg,重者1mg/kg,每隔10~15min静脉推注一次,应用数次后面色转红,四肢温暖,血压上升后,可减少剂量及延长注射间隔时间而逐渐停用.除此之外,毛花苷C强心药物应用、肾上腺皮质激素应用,并注意监护尿量及中心静脉压.
　　7.DIC治疗
　　暴发型流脑常伴有DIC,应及时用肝素,每日1mg/kg,加入10%葡萄糖液100ml中静脉滴注,4~6h后检测全套DIC,决定是否再用第二剂.多数患者应用1~2次即见效而停用.同时输鲜血或血浆,及时补充维生素K等凝血因子.
　　8.脱水剂应用
　　以减轻脑水肿,防止脑疝发生.脑膜炎期患者必须定期使用脱水剂,每次1~2g/kg;如有脑疝为每次2g/kg,同时应用地塞米松,必要时应用利尿药物与人体白蛋白.脱水剂一般用2~3d,一旦神志清醒后即可停用.
　　9.呼吸衰竭处理  除脱水剂应用外,应给予呼吸中枢兴奋剂、血管扩张剂、促进脑细胞代谢的药物(如ATP、Co-A、细胞色素C、肌苷等药物)及肾上腺皮质激素,必要时给予人工呼吸、气管插管、气管切开、人工辅助呼吸直至自主呼吸出现,保持呼吸道通畅,供给足够的氧.
　　参 考 文 献
　　[1]杨婕,潘喜媚.重症病毒性脑炎的免疫治疗探讨[J].国际医药卫生导报;2005年16期.
　　[2]张秋兰,黄赐雄,李兴旺.流行性脑脊髓膜炎的研究进展[J].传染病信息.2005年01期.