【关键词】腹腔镜手术围麻醉期  并发症  防治
　　随着腹腔镜手术技术的改进,麻醉监测与调控水平的提高,腹腔镜手术围麻醉期总的并发症呈下降趋势.但随着腹腔镜手术的广泛开展,手术适应证不断拓宽,手术难度的不断增加,并发症特别是严重并发症的发生并不一定减少,因此应时刻警惕并发症的发生.
　　一、反流、误吸
　　普遍认为腹腔镜手术中,气腹后由于IAP的升高和体位等因素增加了胃内容物反流的危险性.其发生率报道不一,为2%~20%.但也有学者认为腹内充气后,IAP升高时,腹腔段的食管下端括约肌压力也相应上升,使屏障压仍保持在较高水平,防止了反流、误吸的发生.但在手术麻醉中发生反流的机制比较复杂,目前还未完全阐明.通常腹腔镜手术必需放置胃管,这样不但可以减少反流、误吸的发生,还可降低气腹套管损伤内脏的危险性,也有利于上腹部手术视野的暴露.另外,头低位也有助于减少反流液体进入气道.
　　二、术后恶心、呕吐
　　手术后恶心、呕吐(postoperative nausea and vomiting,PONV)是腹腔镜术后最主要的并发症之一.术中使用阿片类药物可使PONV的发生率增加,而丙泊酚或胃肠减压则可使之降低.N2O和围术期吸氧对PONV的影响尚存有争议.术中给予氟哌利多或昂丹司琼(ondansetron)对PONV有预防或治疗作用,皮下注射东莨菪碱可减少门诊患者PONV的发生.此外,术后镇痛也可因减少阿片类药物的用量使PONV的发生率降低.临床观察发现 PONV的发生与术中或术后镇痛使用阿片类药物种类与剂量密切相关.小剂量舒芬太尼与凯芬联合使用,不但镇痛效果优良,还可明显降低PONV的发生率.
　　三、CO2皮下气肿
　　CO2皮下气肿是一种意外情况下造成的腹膜外充气所致的并发症,但在某种需要腹膜外充气腹腔镜手术操作中也是一种无法避免的并发症,如腹股沟疝修补术和盆腔淋巴结切除术.除此之外,在腹腔镜胃折叠术修补裂孔疝过程中,需将覆盖在膈肌裂孔上的腹膜打开,这会造成CO2通过压力梯度进入纵隔而达到头颈部.因此,在PETCO2达到高度平台后的任何增高,需要考虑这种并发症.CO2的增高可以通过调节防止高碳酸血症的机械通气的方法来避免.在这种情况下,必须暂时停止腹腔镜操作等待二氧化碳的排出,在高碳酸血症纠正后可使用低压充气重新开始.实际上,CO2压力决定皮下气肿的程度和CO2的吸收量.因此,在进行腹股沟疝修补术切开腹腔时,皮下充气维持一定的CO2低压(10mmHg),PETCO2的增加与CO2气腹时观察的现象相同.一旦充气停止,CO2皮下气肿较为容易解决.因此,CO2皮下气肿,甚至颈部的气肿,在手术结束并不是拔管的禁忌证.
　　四、气胸、纵隔气肿、心包气肿
　　腹腔镜手术在气腹充气时气体会进入胸腔,造成纵隔气肿,单侧和双侧气胸以及心包气肿.当腹腔内压力增加时,胚胎时期残留的腹腔、胸腔和心包腔之间潜在的通道会被开放,气体可以通过横膈的缺损或主动脉的弱点以及食管裂孔进入胸腔.尤其是采用腹腔镜行胃折叠术时,易造成左侧气胸,而导致胃与食管接口处的胸膜撕裂.另外,由于气腹时分钟通气量的增加,已存在的肺大泡会破裂导致气胸.笔者曾遇到一例行腹腔镜胆囊摘除、左肝外叶切除术病例,手术持续进行l小时,患者出现心率增快、血压下降,随后检查患者下颌颈部肿胀、并迅速向头面部和胸部扩展,考虑纵隔气胀,通知手术医生检查并停止气腹,迅速打开腹腔,10min后气肿基本消失,心率和血压恢复平稳,术毕无任何其他并发症,苏醒正常,舒适拔除气管导管,安全送返病房.
　　这些并发症的潜在危险性可能导致呼吸和循环障碍.二氧化碳气胸(CO2气胸)减少胸肺的顺应性并且增加气道压力.VCO2、PaCO2增高,此后PET CO2升高.实际上,不仅仅是CO2的吸收面积增加,并且胸膜的吸收能力也比腹膜强.肺泡破裂造成的气胸,因为心输出量的下降,PET CO2并不增高反而下降.血流动力学和毛细血管去氧合作用并不是恒定不变的,但张力性气胸会出现心肺功能障碍.腹腔镜手术者观察到的一侧横膈的异常运动对诊断也有帮助.诊断必须通过听诊和x线检查来确实.需要注意的是颈部和上胸部的皮下气肿可以不伴有气胸.
　　如果引起气胸的气体弥散度高,如N2O和CO2,并且患者不伴有肺部创伤,则气胸在排气后30~60min可缓解.因此,腹腔镜手术中发生二氧化碳气胸,可按以下方针执行:①停止给予CO2或N2O;②调整通气设置,纠正低氧血症;③给予呼气末正压通气(PEEP),如为先天性肺大泡引发的气胸,禁止使用PEEP,必须进行胸腔穿刺;④尽可能减少lAP;⑤与外科医师保持密切接触;⑥尽量避免术中胸腔穿刺.
　　五、气管导管移位
　　气腹推动横膈上升,气管隆突向头部移动,或能使气管导管进入支气管.这在腹腔镜采用头低位的妇科手术和头高位胆囊切除术中均有报道.它可以引起氧饱和度下降和气道平台压升高.
　　六、气栓
　　尽管气栓较少发生,但这是最危险的腹腔镜并发症,如果腹腔镜与宫腔镜联合进行时,这种发病率有所增高.针头和trocar直接置入血管,或气体直接充入腹腔脏器中都会导致气体直接充入血管内.这种并发症主要发生于气腹充入时,特别是有腹腔手术史的患者.因此,腹腔内开始充入CO2时一定要缓慢(速率不要超过lL/min).实际上,早期诊断和处理可以减少气栓的大小和其造成的后果和后遗症.气栓也可出现在手术末期.CO2是最常用的腹腔镜气腹气体,因为它在血液中的溶解度高于空气、氧气甚至N2O.由于碳酸氢盐缓冲对、血红蛋白以及血浆蛋白的原因,CO2的血液携带量较高.这些特性可以解释CO2气栓治疗后临床症状缓解较快的原因.所以,致死剂量的CO2气栓比空气大约5倍.
　　气栓的病理生理改变取决于气栓的大小和气体进入静脉的速率.在神经外科手术中,小气泡缓慢进入血管,会被肺血管截留,然而在腹腔镜手术中,高压下的快速充气可能会在腔静脉或右心房形成"气锁";静脉回流障碍导致心输出量下降甚或引发循环衰竭.人群中20%~30%的患者存在卵圆孔未闭,而急性右心室高压可能导致卵圆孔开放,这会导致脑和冠状动脉的栓塞.这种栓塞亦可以发生在没有卵圆孔的患者中.VA/Q比例失调会增加生理死腔并加重低氧血症.CO2气栓伴有空气栓塞并不会导致支气管痉挛或肺顺应性的改变.但是在CO2气栓的报道中存在有气道压增高的现象.
　　气栓早期突发症状均由麻醉医师发现.气栓的典型表现:①气体进入心脏的典型征象有呼气末CO2压力突然下降、心动过缓、血氧饱和度下降,心前区听诊闻及大水轮音;②当更多气体进入时,血流阻力增加,导致低氧、紫绀,心排出量减少,低血压;③一旦出现呼吸急促,则迅速发展为心肺衰竭,心跳骤停而死亡.
　　气栓的诊断主要靠右心气体栓子或气栓引发病理生理表现.早期,小于0.5ml/kg气体,包括多普勒声音的改变和平均肺动脉压力的增加.当栓子大小增加时(2ml/kg气体),会出现心动过速、心律失常、低血压、中心静脉压增高,心音改变(millwheel杂音)、紫绀、以及右心劳损的心电图改变;所有这些改变很少一致阳性.肺水肿也可以是气栓的早期表现.尽管经食道超声、食道或心前区多普勒超声、肺动脉导管是病理生理表现前较敏感的探测少量气体的方法,但是因为腹腔镜手术中这类并发症的发生率较低,所以不适宜将这些侵入性或昂贵的检查列为常规操作.但是脉氧监测仪可以有效地监测低氧血症,二氧化碳监测仪和监测图对于气体栓塞可以更为有效地提供早期诊断并确定栓塞程度.PETCO2的下降是由于心排出量的下降和生理死腔的增加所造成的.由此,△a-ETCO2会增加.有趣的是,CO2栓塞可以造成两阶段的PETCO2改变.起初PETCO2下降,随后由于CO2吸收入血所造成的排出增加,而PETCO2升高.自中心静脉内吸出气体或泡沫样血液可以确定性诊断气栓.但这些方法并没有被证明是有道理的.
　　CO2气栓的治疗包括立即停止充气和气腹排气.患者置于头低位左侧(Durant)斜坡卧位.如果患者处于此体位,气体进入肺循环的量较少,因为气泡会置于心尖一侧远离右心室流出道.停止N2O可以维持l00%的O2通气纠正缺氧,随后可减少气栓的大小和后续反应.由于生理死腔的增大,高通气量可以增加CO2的排出量.如果这种简单的方法没有效果,可以通过中心静脉或肺动脉导管吸出气体.如需要心肺复苏应及时进行.心外按压可以将CO2栓子粉碎成小气泡.CO2血中的高溶解性,导致其会被血流快速吸收,临床上CO2栓塞的症状可迅速缓解.心肺旁路可以成功地用于大量CO2气栓.如果怀疑脑部气栓,一定要考虑高压氧治疗.
　　最后,在使用Nd:YAG激光的内镜治疗中也曾有气栓的报道.Nd:YAG激光的蓝宝石手术刀,为避免激光引发温度损伤,刀头需要持续的气体冷却,CO2或N2O蓝宝石刀头不小心穿入腹腔脏器,就可以导致气栓.因此,麻醉医师一定要警惕这种可能性.
　　七、术后肺功能不全
　　上腹部剖腹手术后由于切口疼痛,横膈活动受限可致呼吸浅快,使FRC、VC降低出现低氧血症.硬膜外完善镇痛可使FRC增加.评估横膈及胸廓活动可分别测定胃内压及胸内压,观察表明对横膈活动的影响取决于手术范围.剖腹术后2d内胃压明显降低,l周后逐渐恢复,而胸内压无变化,FRC变化与上述变化相似.直接刺激膈神经,膈肌活动正常,提示术后横膈活动抑制系反射作用引起.腹腔镜术后VC、REV1明显减少,提示膈肌吸气功能有变化.术后肺功能恢复较剖腹手术快,前者5d,后者10~20d恢复;FEV125%~75%反映呼气流速,剖腹胆囊切除术后第2dFEV125%~75%N定减少50%,腹腔镜术后仅减少25%,而且恢复更快.腹腔镜术后当天FRC呈短暂的减少20%,而剖腹胆囊切除术则减少34%,老年、肥胖及吸烟者FRC减少更甚,FRC减少术后易发生肺不张及肺炎.腹腔镜术后有40%而剖腹胆囊切除术有90%发生不同程度需影像学才能发现的肺不张.腹腔镜术后临床上明显局灶性及节段性肺不张发生率低.
　　参 考 文 献
　　[1]韩文勇,李水清,李民,王军.高龄患者后腹腔镜手术的麻醉管理.中国微创外科杂志,2007年7卷第10期.
　　[2]罗伟,沈伯雄.腹腔镜手术围麻醉期高PET CO2并低SpO2 的危险因素探讨.四川医学,2009年30卷第12期.