【摘要】  目的 探讨64层螺旋CT三维重建对颌骨内埋伏牙的定位成像效果及临床应用价值.方法 对30颗颌骨内埋伏牙行轴位螺旋CT容积扫描,利用GEAW 4.1工作站对数据进行图像后处理,以获得任意方向的三维立体图像或任意曲面断层图像.结果 螺旋CT三维重建可以从多个角度完整清晰地显示埋伏牙的位置、形态、大小、方向及与邻牙的关系.结论 多层螺旋CT三维重建能全方位地展示埋伏牙,为临床诊断和治疗提供可靠的信息指导.
　　【关键词】  埋伏牙;体层摄影术,螺旋计算机;成像,三维
　　埋伏牙是临床上较常见的一种发育异常,会造成牙齿移位、牙列紊乱,并影响颜面美观.通常采用全口曲面断层片、根尖片、咬合片等对埋伏牙进行定位,但因图像重叠、分辨率低而不能满足临床需求[1,2].螺旋CT三维重建用于颌骨内埋伏牙的定位,近年来已有报道.本研究应用64层螺旋CT三维重建对颌骨内埋伏牙进行定位,旨在帮助口腔正畸医师和手术医师制定矫治计划和手术治疗方案.
　　1  资料和方法
　　1.1  一般资料
　　选取我科门诊已拍摄全口曲面断层片、咬合片或根尖片,明确诊断但图像不清晰的埋伏阻生牙病人30例(33颗牙),男17例,女13例;年龄7~24岁,平均16.78岁.替牙13例,恒牙17例.均伴有不同程度的错畸形.
　　1.2  方法
　　采用东芝Aquilion 64层螺旋CT机进行扫描,电压120~135 kV,电流220~250 mAs.扫描层厚0.5 mm×64, 扫描层距0.5 mm;软组织算法重建,重建层厚0.5 mm,重建层距0.3 mm,重建矩阵512×512.病人取仰卧位,后牙放置橡皮块,以打开咬合并稳定下颌.扫描过程中病人不能有吞咽动作.数据传到工作站后应用图像后处理系统对原始图像进行容积再现(VR)、最大密度投影(MIP)和多平面重建(MPR).
　　2  结果
　　经螺旋CT三维重建后,所有埋伏牙均清晰显示出位置、形态、大小、萌出方向及与周围组织的关系.33颗埋伏阻生牙3例成对埋伏,27例单根牙埋伏.上颌29颗,下颌4颗.其中上颌中切牙10颗,侧切牙6颗,尖牙11颗,双尖牙2颗;下颌尖牙2颗,双尖牙2颗;第三磨牙除外.低位21颗,高位12颗.冠状面观察:近中水平阻生4颗,近中大于45°角阻生3颗,近中小于45°角阻生6颗,垂直向阻生13颗,完全倒置阻生6颗,远中小于45°角阻生1颗.近中扭转21颗,远中扭转6颗,唇舌向反转6颗.大小形态基本正常24颗,根尖弯曲、冠根比例缩小、发育异常9颗.矢状面观察:以牙冠为标准,牙列为参照,位于唇侧13颗,腭侧20颗.
　　3  讨论
　　3.1  扫描技术及优点
　　因牙体本身较小,尽可能选取小的层厚.如层厚较大图像容易出现阶梯状边界,影响图像的连续性及边缘的光滑度.其重建图像软组织算法较骨算法更细腻光滑.螺旋CT原始图像处理常采用VR、MIP、MPR.
　　VR技术所得图像立体感强,所得的牙体三维图像结构完整、形态逼真,且可通过旋转从任意角度观察,从而显示牙齿与颌骨的整体形态.VR成像还可以使用切割技术,选择不同的角度着重观察关键的区域.
　　MIP可以观察牙齿全貌及其与颌骨的整体关系,对牙齿排列尤其是各牙根部之间关系、牙长轴倾斜情况显示满意,不仅可以显示埋伏牙的数量,还可以观察埋伏牙在颌骨内同相邻牙齿的关系.
　　MPR是指在任意平面上对采集到的三维图像容积信息进行多层面重组,显示任意方向多个层面包括冠状面、矢状面、斜面、曲面等断面图像,可以从不同角度观察病变的情况和解剖关系.可以显示埋伏牙的数量、大小、形态、方位和在颌骨内的深度及唇腭侧位置.可从多个角度显示埋伏牙检查所需要的各个内部层面;与邻牙的关系,是否压迫邻牙,邻牙有否移位;与颌骨的关系,有无骨质吸收;牙根和颌骨之间的细微结构,牙根周围囊肿等显示效果清晰.MPR还可在图像中进行距离测量,并且可在一个平面上将牙列展开,有全景片的效果.MPR 成像快,大大超越横断面图像的局限性,有其独特的优势,宜于临床广泛使用.
　　以上各种方法均有其优点,应联合应用,为临床提供更多的信息[3~5].
　　3.2  螺旋CT三维重建在埋伏牙定位中的意义
　　在正畸临床,医生需要对埋伏牙进行评估,以决定治疗方案.通常拍摄全口曲面断层片、头颅定位正侧位片、根尖片、咬合片.根尖片、咬合片受X线投照角度的影响,难以确定埋伏牙的深度和移动的幅度以及与邻牙的关系.全口曲面断层片、头颅定位正侧位片虽然对颌骨内埋伏牙定位有一定的作用,但因所摄取的是二维图像,仍不能准确了解埋伏牙的位置、形态以及与邻牙、上颌窦、下齿槽神经管等周围组织的相互关系.并且这些传统的X线片还存在变形、放大、重叠、分辨率低等缺点,使临床医师对确定埋伏牙的治疗方案仍存有一定的困难.
　　多层螺旋CT在后处理软件的帮助下,能对容积扫描所得的三维数据进行回顾性的、任意层厚的重建,其所得牙体三维图像结构完整、形态逼真,可清晰地显示出埋伏牙的位置、形态、大小、长度、萌出方向、牵引路径以及与周围组织的关系[6].还可通过旋转从任意角度观察,适当的切割,改变光线的投照角度.并能对灰阶进行控制,可根据诊断需要,随意调节适合人眼视觉的观察范围,使三维图像显示最佳[2].
　　由于多层螺旋CT能弥补普通X线片的不足,立体直观地为临床医生提供所需信息,因此无论是埋伏牙的正畸牵引矫治,还是外科手术拔除都具有极其重要的临床诊断及指导意义.虽然多层螺旋CT优点较多,但因其放射剂量较高,病人所需费用较大,不适宜广泛应用,建议只用于普通X线片不能确诊的复杂病例.3.3  多层螺旋CT精确度与临床差异的相关问题
　　江笑露等[7]报道,螺旋CT三维重建技术能观察到牙齿根部牙骨质、根尖与牙槽骨的局部关系,显示清晰并可以测量实际距离.钟燕雷等[8]报道,多层螺旋CT能清楚分辨出上中切牙牙根近90°的唇向弯曲.但冼淡等[4]报道,多层螺旋CT在埋伏牙的定位中对牙根弯曲程度的判断存在一定的偏差,牙根弯曲程度及根分叉均显示不够清晰.作者认为这与多层螺旋CT图像后处理软件的缺陷以及操作者的技术水平和熟练程度有关.MIP虽可多视角进行观察,但空间分辨率低,并在重建时可丢失部分信息.VR技术中,阈值是由操作者设定和调整的,当阈值范围过宽时,密度较高骨组织会影响牙体的观测;当阈值范围过窄时,牙根或部分乳牙不能完全显示,会出现缺损的假象.在牙列整体成像或观察牙根时可尽量扩大阈值范围,以保证每个牙均能显示完全,相反,在单个牙齿成像时,可以适当缩小阈值范围[3].因此,操作者对病人个体差异的评判和对阈值的把握至关重要.
　　总之,螺旋CT尤其是64层螺旋CT能获得埋伏牙立体、直观、逼真的图像,在指导手术路径,缩短手术时间,减少手术创伤等方面具有明显的优势,在正畸的诊断设计,开拓间隙,矫正邻牙,牵引埋伏牙等整个治疗过程中具有较好的指导作用[9].
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