【摘要】目的 讨论经皮肾镜碎石术(PCNL)治疗肾结石的护理措施,总结护理经验.方法  回顾2009年7月至2011年1月62例肾结石患者临床资料及围手术期的护理及指导.结果  术后62例患者均痊愈出院.其中并发2例出血,1例改行开放手术.
　　【关键词】经皮肾镜  肾结石  护理
　　肾结石是泌尿外科最常见的疾病,治疗方法有保守治疗,体外震波碎石,传统开放手术.经皮肾镜碎石术是一种微创手术,它具有创伤小、痛苦少、恢复快、并发症少等优点,这种术式正逐步代替传统的治疗方法[1].我科62例经皮肾穿刺碎石取石患者围手术期护理满意,现将护理体会报告如下.
　　1  临床资料
　　1.1一般资料  本组62例,男45例,女17例,年龄22-65岁,平均43.5岁;单肾结石48例,双肾结石6例,肾结石合并同侧输尿管上段结石8例.结石直径2.1-5.8cm.并发肾功能不全及尿毒症4例.术前均行KUB、IVU、CT、超声检查.
　　1.2手术方式
　　1.2.1器械及仪器  Olympus标准经皮肾镜,德国EMS四代超声弹道碎石机,COOK肾穿刺套装,彩色多普勒B超.
　　1.2.2手术过程  麻醉方式选择全麻,病人先取截石位,输尿管镜下行患侧输尿管逆行插管注水造成人工肾盂积水.在B超引导下根据结石位置将肾穿刺针穿入肾盏,置入超滑导丝,直至肾盏,先后用筋膜扩张器和金属扩张器由F8扩张至F24,再将经皮肾镜镜鞘(F24)置入肾集合系统,插入安全导丝,用Olympus肾镜(F20)通过镜鞘进入肾盏找到结石.将超声碎石探针抵住结石,直接进行碎石.反复碎石并吸净结石后从尿道口拔出输尿管内导管,经肾造瘘口置入F5双J管,镜下观察双J管留在肾盂内的位置和长度.确认双J管远端确实达到膀胱内,再留置肾造瘘管.
　　1.3结果  55例结石均一期取净,7例肾下极有小结石残留,经ESWL碎石后一个月内排空,无感染、尿瘘并发症.
　　2  护理
　　2.1术前护理
　　2.1.1心理护理  经皮肾镜碎石取石术是一项新的微创手术,病人缺乏相关知识,担心手术效果,易出现紧张、焦虑等不良情绪.护士应加强健康教育,加强与病人沟通,使病人了解手术方式,强调该手术创伤小、恢复快、住院时间短且取石率高,并让其他患者现身说法,增强其信心,消除紧张心理,特别紧张的病人可以建议医生晚上给病人服用安眠药,保证充足睡眠,以平静的心态接受手术.
　　2.1.2术前准备  (1)术前行KUB、IVU、双肾CT、超声检查明确诊断并了解双肾功能,行血生化、凝血功能、心电图、胸部X线片等检查,以确认病人能否耐受麻醉及手术.(2)做好术区备皮,防止医源性感染发生.(3)对有吸烟喝酒习惯的劝其戒烟戒酒,并指导深呼吸、咳嗽、排痰功能锻炼.(4)手术体位训练,指导病人练习2种体位-截石位、俯卧位,特别是俯卧位,由于复杂性结石取石时间较长,因此从俯卧30分钟开始训练,再延长至45分钟、1小时、2小时.(5)有泌尿系感染病史的患者术前常规尿细菌培养.(6)术前晚清洁灌肠.
　　2.2术后护理
　　2.2.1生命体征的观察  密切观察生命体征的变化,术后每30分钟测血压、脉搏、呼吸1次,4次正常后则每小时1次,连续观察24h.
　　2.2.2出血的观察及护理  观察肾造瘘管引流液的颜色、性质、量,并做好记录,发现异常及时报告医生.如肾造瘘管引流液颜色鲜红,可暂夹肾造瘘管,使肾内压升高以压迫止血.本组有2例经肾造瘘管持续用等渗液冲洗后止血.术后嘱病人卧床休息1-2天,无明显出血即可下床活动,如有血尿加长卧床时间,在床上可做适量的运动,多饮水,饮水量在2000ml/天以上,以减轻血尿.多食新鲜富含粗纤维的蔬菜及水果,防止便秘,大便困难时勿用力,宜用缓泻剂,以免引起血尿.
　　2.2.3造瘘管的护理[2]  (1)保持引流通畅,避免引流折叠、受压、定时挤捏引流管,防止血块及碎石堵塞.(2)妥善固定,严防脱落,指导患者翻身前先将造瘘管留出一定的长度,然后再转向对侧,下床和活动必须先将造瘘管妥善安置好,避免不经意的牵拉而引起出血.(3)术后放置双"J"管,输尿管蠕动明显减弱或消失,尿液易由膀胱反流到肾内引起感染,故应让病人尽早取半卧位,定时排空膀胱.
　　2.2.4肾造瘘口的护理  (1)术后24h内疼痛明显者应使用止痛剂,造瘘口敷料渗液明显应即时更换,换药应严格遵守无菌技术操作原则.肾造瘘管拔除后,造瘘口用无菌凡士林纱块堵塞,患者健侧卧位2小时.(2)观察腰部情况,注意液体外渗引致肾区及腰腹部胀痛.
　　2.2.5并发症的观察及护理  观察患者有无胸痛、呼吸困难、血氧饱和度下降、腹痛、腹部拒按等症状,如有异常,应告知医生及时处理.
　　2.3出院指导  反复嘱病人多饮水,不憋尿,定时排尿,以防尿液反流,引起泌尿系统感染.腰部不要剧烈运动,防止尿液反流,刺激、损伤输尿管,不做四肢伸展运动,防止双"J"管脱落.观察尿色,如有异常,及时来院复查,出院后10周左右来院拔管.指导患者饮食,高尿酸患者限制蛋白质尤其动物蛋白质和食盐的摄入量,高钙患者少食菠菜,同时注意低脂低糖饮食,少饮酒,预防结石复发.
　　参 考 文 献
　　[1]黄健,李逊.微创泌尿外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,2005:191-197.
　　[2]龚建慧.微创经皮肾穿刺钬激光碎石术患者的围手术期护理[J].中国实用护理杂志,2010,(26)8:27.