胸脑复合伤是外科常见的严重创伤,病情复杂,病死率高.呼吸中枢受损、多根肋骨骨折、气血胸可致气道通气受阻.早期呼吸道护理,对降低病死率、残废率有重要意义.我院2006年1月至2010年8月共收治胸脑复合伤病人68例,对患者的呼吸道急救护理经验与体会总结如下.
　　1  临床资料
　　本组68例,其中男46例,女22例,年龄8~76岁.胸脑复合伤伴昏迷26例,合并血气胸18例,伴反常呼吸20例.治愈出院55例;自动出院5例;死亡8例.
　　2  护理
　　2.1 呼吸道的一般护理
　　2.1.1 吸痰  颅脑外伤患者的呕吐物常致呼吸道梗阻,且伴有昏迷、舌根后坠也可致呼吸道不畅.常规先将头偏向一侧,抬起下颌角,及时清除口咽分泌物[1],并吸净呼吸道痰液,以防窒息;而颅脑伤患者禁止负压吸引痰液,以防引起颅内感染或加重脑脊液漏.气管切开患者可经气管切开处吸出,而且每次吸痰前应给予纯氧1min,适当提高吸入氧浓度,以保证足够的氧饱和度.
　　2.1.2 吸氧  脑损伤住院患者几乎存在不同程度的脑缺氧,加上合并气血胸压迫肺部、多根肋骨骨折致反常呼吸等均影响换气功能,加重脑缺氧及脑水肿,从而形成恶性循环.在清除口咽分泌物后应立即面罩高流量给氧(4~6L/min),病情稳定后可改为鼻导管持续低流量吸氧(1~2L/min),以改善脑缺氧,减轻脑水肿.
　　2.2 人工气道的护理
　　2.2.1 口咽通气道的护理  置有口咽通气道患者,吸氧管应置于口咽通气道内,定时经口咽通气道吸出咽喉痰液,做口腔护理时应取出口咽通气道,并置于消毒液内浸泡消毒半小时,每天两次.
　　2.2.2经口气管插管的护理  行经口气管插管患者,口腔护理时患者取侧卧位,由两位护士合作用0.5%碘伏行口腔擦洗,从一侧注入冲洗器液,同时由另一侧负压吸出冲洗液,也可由一人手工固定气管插管于一侧,另一侧行口腔擦洗,然后交换擦洗另一侧,最后固定气管插管.成人气管插管末端距门齿刻度以(22±2)cm为宜,过深会致单腔通气,过浅会滑出影响气道通畅,在行口腔护理时须固定其深度.
　　2.3气管切开的护理
　　2.3.1切口的观察与处理  观察切口及套管内有无出血,皮下有无气肿,套管是否随动脉搏动,切口及外套管周围皮肤用无菌纱布外敷,每日更换敷料1~2次.
　　2.3.2严格执行无菌操作  选择银制套管,内套管每6小时清洗1次,套管取出前后彻底吸痰,用75%酒精擦试套管内外檫干并及时套回,取出时间不能超过30分钟.吸痰选用柔软的硅胶管,吸痰管外径不超过气管插管或内径的一半[2],以免吸引时负压过高致肺不张,一般以10~20号为宜,过细则吸痰不畅,尽量将吸痰管送入气管深部需超过导管顶端,以保持呼吸道畅通,最好能引起患者咳嗽,把深部的分泌物吸出,再放开负压,然后左右旋转导管,边抽边吸引,吸出痰液.切勿上下抽动损伤气管黏膜.一次吸引时间小于15s,吸引负压小于0.04Mpa,一次性吸引不超过3次[3],吸痰管每次用后要更换.
　　2.3.3呼吸道湿化  采用拖地、洒水等方式或直接将水加热成蒸汽来湿化空气,维持室内温度22℃,相对湿度60%,以利保持呼吸道湿润.痰粘稠者,可配置生理盐水250ml加a-糜蛋白酶8000u、庆大霉素16万U,置呼吸机湿化器加温吸入,每30分钟一次;或将上面配好的液体直接滴注气管内,每隔10~15min间断注入1~2ml,24h总量掌握在250~300ml.根据患者痰液的粘稠度情况决定雾化吸入种类及吸入次数,以防吸入性肺部感染.
　　2.4应用呼吸机的护理  对多发性肋骨骨折致胸壁塌陷出现反常呼吸,但无血、气胸患者,采用经鼻或经口气管插管、呼吸机辅助呼吸,效果良好.一般患者用容量控制型,患者无自主呼吸用A/C模式,潮气量10ml/kg,频率10~14次,维持患者SPO2于95%~100%.有自主呼吸但SPO2<90%时用SIMV模式,通气量设为6~10L/min.如通气过程中气道压力过低,患者有明显的喉鸣音,通常为气管导管过细所致气管漏气、气囊漏气[4],应注意维持呼吸道严密不漏气,以确保机械通气的有效实施.改变体位时防牵拉脱管,定时吸除呼吸道内分泌物,定时湿化气道.在吸痰前后分别吸纯氧3min,以减少患者因吸痰操作而引起缺氧.患者病情好转可拔管时,用纱布或软木塞堵管口,观察2~3天如无呼吸困难可将管拔出,拔管后仍注意呼吸情况,如有呼吸困难及时处理.
　　3  小结
　　胸脑复合伤患者通常伤情严重、病情变化快,呼吸道梗阻是抢救失败的主要原因.要保持呼吸道通畅,吸痰是呼吸道护理中非常重要的最基本的操作,人工气道及呼吸道湿化可及时、有效地为吸痰提供了有利条件;正确使用呼吸机及严密观察病情,及时解除患者的呼吸道梗阻为抢救赢得了宝贵时间.
　　参 考 文 献
　　[1]刘喜文,高建新,钟月霞,高素萍.严重创伤患者的呼吸道护理.中华护理杂志,2001,36(2):104~105.
　　[2]陈群.重型颅脑损伤气道管理的护理进展.医学文选,2006,25(1):168~169.
　　[3]童孜蓉.重型颅脑损伤患者的呼吸道管理.江苏医药,2006,32(3):296.
　　[4]任卫红,周丽.机械通气中通气量报警信号原因分析及对策.护理研究,2004,18(2):256~257.