【论文摘要】目的：提高肾结核的诊治水平。方法：回顾性分析65例肾结核病例的临床资料。结果：膀胱刺激症状、血尿、腰痛是最常见临床症状。本组采用药物治疗5例，均采用异烟肼+利福平+吡嗪酰胺联合治疗6～9个月。60例行患侧肾、输尿管切除。术后抗结核治疗半年以上。结论：早期肾结核短程三联药物治疗效果满意，中晚期肾结核以手术治疗为主，尽可能切除患侧输尿管。

【关键词】肾结核；诊断；治疗

肾结核早期往往无明显临床症状，诊断较为困难，当临床症状比较明显时，病情已较为严重，发展到中晚期，增加了治疗难度，给患者带来极大痛苦。现回顾性分析我科2004年3月至2012年11月收治的临床肾结核65例患者的临床资料，以探讨肾结核的诊治经验。

1资料与方法
　　1.1临床资料
　　本组患者65例，男48例，女27例；年龄18～69岁，平均39岁。左肾结核45例，右肾结核20例，合并附睾结核6例，肺结核3例，合并膀胱结核3例，膀胱挛缩2例，对侧肾积水3例，合并肾结石3例。临床表现膀胱刺激征30例，血尿32例，脓尿15例，腰痛32例，结核中毒症状2例。所有病例均行尿常规、尿抗酸杆菌、血沉、B超、静脉肾盂造影、CT及膀胱镜检查确诊为肾结核。
　　1.2治疗方法
　　5例早期肾结核药物治疗，采用异烟肼+利福平+吡嗪酰胺联合治疗6-9个月治愈。60例中晚肾结核术前均行抗痨治疗，采用异烟肼+利福平+吡嗪酰胺2-4周，均行肾输尿管切除术，术后行抗痨治疗6个月以上。术后2例出现膀胱挛缩，在院外行肠代膀胱扩大术。

2结果
　　本组采用药物治疗5例，均采用异烟肼+利福平+吡嗪酰胺，三联治疗疗程6～9个月，疗效满意。60例手术治疗，均行肾和部分输尿管切除，全部患者术后行病理检查证实为肾结核，术后抗结核治疗6-9个月。随访1～2年均未发现有泌尿系和其他器官结核。

3讨论
　　肾结核好发于20-40岁青壮年，在小儿及老年人少见。近年来结核病发病率有所上升，国内外文献报道临床肾结核发病率呈上升趋势，但由于肾结核临床表现多不典型，医患双认识的不足，诊断不及时和治疗不规范，使不少肾结核患者延误诊治，造成严重后果，因而在医院检出肾结核以中晚期较多。
　　肾结核早期往往无任何临床症状，只在尿液检查时发现有异常，尿中可有蛋白、红细胞和白细胞，此时如果定期查尿，可能查出结核杆菌，而且特异性高，简单经济，因此应将其作为诊断肾结核必不可少的手段之一；但尿中结核菌的排出并不是连续的，易与其他耐酸杆菌相混淆发生假阳性，因此阳性率不高。影像学检查中B超是一种简便、无创伤、可反复检查的方法，作为首选的手段是不容置疑的，但B超检查诊断肾结核缺乏特异性。国内外文献报道肾盂静脉造影可显示早期肾结核肾盏边缘的侵蚀改变等，在早期肾结核的诊断中具有重要的价值[1]。本组有5例按慢性膀胱炎治疗不见好转后，进一步检查确诊为肾结核。有下列临床表现要高度怀疑肾结核：①中青年患者反复出现无症状性血尿；②无明确原因的顽固性尿频；③反复脓尿而一般抗感染治疗无效；④轻微的腰痛而不伴有膀胱刺激症状，IVU显示不明原因的一侧输尿管下端梗阻；⑤或者根本没有任何自觉症状只是偶尔体检时发现一侧肾脏不显影。
　　本组病例确诊时已有60例进展到中晚期，未能早期明确诊断。我们分析原因如下：①起病过程隐匿。多数患者症状单一、轻微、无特异性，或无自觉症状，；②症状不典型，表现为血尿、腰痛，易误诊为肾结石、肾肿瘤，延误肾结核的诊断；③临床医生对肾结核的认识不足，对有尿频、血尿症状的患者按非特异性感染治疗，女性常被误诊为膀胱炎，男性常被误诊为慢性前列腺炎。④少数并发肾结石病例，临床医生满足于肾结石的诊断及处理，忽视了肾结核的诊断。结核脓性物质堆积及输尿管狭窄致尿液排泄不畅易造成结石形成，而结石形成加重梗阻，两者相互影响，形成恶性循环，加速肾脏的破坏。此外钙化是晚期肾结核的标志，结核钙化点易被误诊为结石，但肾结核的钙化常位于肾实质，密度不均，与结石有差别。本组病例有1例在院外误诊为肾结结石。⑤影像学检查对诊断肾结核具有重要的价值，但早期肾结核影像学一般无特异性，易被医生忽视。
　　肾结核临床表现不典型，诊断主要依靠影像学的特征性表现。CT结合IVU常有较高的诊断价值。但目前，典型的肾结核X线表现已较少见，而盏颈及输尿管狭窄致肾盂肾盏积水扩张、输尿管变形僵硬成为常见的影像学变化。CT可清楚显示肾实质内多发囊性变、破坏钙化、空洞形成、肾盂扩张、输尿管增粗、管壁增厚等。对中晚期肾结核IVU不显影或显影较差者，在了解肾脏形态和功能方面，CT可获得更多信息，具有明显的优越性[2]。于满等[3]报道，CT对了解肾脏破坏程度及肾脏功能有着重要意义，对肾结核的诊断准确率可达88.4%。本组病例中行CT检查者65例，57例诊断为肾结核，诊断率为87.6%。因此我们认为CT对中晚期肾结核的诊断作用优于静脉肾盂造影。
　　中晚期肾结核治疗主要原则是：在正规抗结核药物治疗的前提下，切除患肾及病变全程输尿管，以彻底清除病灶。但在药物治疗为外科手术创造条件的治疗过程中，可能会较早发生患侧肾盏、输尿管闭锁或狭窄，造成治愈的假象，甚至可能会因此而延误治疗，导致肾功能进一步损害，故在抗痨治疗期间应定期复查尿常规、B超及IVU，了解病情变化和肾功能[4]。术前2-4周抗结核药物治疗，对于改善患者全身情况及尿路刺激症状有明显效果。术后继续正规抗结核药物治疗是治愈结核的重要保障，必须严格、规范的治疗。
　　总之提高对肾结核的早期诊断是对肾结核治疗的关键，而随着诊断技术、手段的提高，结合临床综合分析，应最大限度地杜绝误诊、误治，提高对泌尿系结核的认识。

参考文献
　　[1]吴阶平主编.泌尿外科学[M].山东：科学技术出版社，2004.5
　　[2]MichaelSG，MichaelL，MarkES.RenalTuberculosis[J].Radiographics，2004，24：251256.
　　[3]于满，王珏，王志勇，等.肾结核540例诊治分析[J].中华泌尿外科杂志，2007，28（10）：678681.