【关键词】法医学；上颌骨额突骨折；新鲜；陈旧

鼻部外形突出于面部中央，在侵害案件中较易受到攻击，而上颌骨额突参与外鼻的构成，且其骨质非常薄弱，所以极易造成骨折[1]；同时，由于其极薄的骨质特点，在骨折后不久，甚至很长一段时间之后，由于骨痂形成不很明显，当该部位或其附近再次骨折，在影像片中较之前损伤骨折不容易区分，所以给法医的鉴定工作，尤其是骨折程度的新旧问题增添了一定的难度，故对于鉴定情程度造成一定的困难。

下面就一例双侧上颌骨额突骨折，在鉴定中结合其外观形态以及相关影像学资料，分析其骨折的新旧程度，希望在法医检验鉴定工作中，能够对广大同仁今后的鉴定工作有一定的提示及帮助。

1案例资料
　　简要案情李某，男，47岁。2012年09月19日因琐事被他人用拳打击鼻部致伤。当日即在当地二级医院就诊，医生查体见：鼻背肿胀，鼻部扪及骨擦感，压痛，鼻腔粘膜慢性充血，鼻道清洁。出具诊断：鼻骨骨折。2012年09月22日在三级专科医院就诊，经鼻骨CT扫描与多平面重组技术检查，发现左侧鼻骨形态欠自然，上颌骨额突骨质连续性欠佳，鼻颌缝分离，右侧上颌骨额突骨质内见透亮影；右侧鼻骨骨质完整、连续，未见明确骨折征象，医院诊断：左侧鼻骨及双侧上颌骨额突骨折。
　　法医学检查伤者于伤后第3天来法医门诊鉴定，查体见：左侧鼻部塌陷（见图1），压痛阴性；右侧鼻部轻度肿胀，压痛阳性（见图1）。左面部皮肤划伤1处，长1.5厘米。余体表外观未见明显异常。阅送检CT片：左侧鼻骨线性骨折，未见明显错位；双侧上颌骨额突骨折（见图2）。

2分析讨论及损伤程度评定
　　上颌骨额突为一与鼻骨紧密相连的细长骨板，参与构成鼻侧面的一部分，故当外力作用于外鼻的侧面较易造成骨折[2]。在侵害案件中，钝器致伤较为多见，致伤物多以拳、棍棒、酒瓶等，有时因伤者佩戴眼镜，其眼镜支脚架于鼻梁之上，当遭受拳击外力作用于眼镜时，支脚间接将力传导至鼻根部，继而间接造成上颌骨额突的骨折；同时，由于上颌骨毗邻骨（额骨、颧骨、鼻骨、梨骨、筛骨、泪骨、蝶骨及腭骨）较多，上颌骨骨折常伴发毗邻骨的骨折。
　　分析资料从伤者鼻部外观形态上来看：鼻部皮肤软组织未见明显青紫肿胀，左侧鼻根部外观较对侧可见塌陷，右侧鼻根部可及轻度肿胀（见图1）；可以推断左侧鼻区骨折凹陷向内，且其周围软组织肿胀不明显，那么，首先就其外观而言，左侧上颌骨额突倾向于不考虑新鲜骨折情况。再结合影像学角度分析：⑴、左侧上颌骨额突骨折线模糊，骨折断端较为圆钝，那么则提示该骨折处已有骨痂形成；右侧骨折线较为清晰，骨折断端较为锐利，则提示为影像学中常见的新鲜骨折表现；⑵、左侧骨折区周围软组织结构清晰；右侧骨折区周围软组织肿胀，组织结构周围间隙较对侧增宽；再综合软组织的影像表现，则明显显示左侧上颌骨额突骨折为陈旧骨折，右侧为新鲜骨折（见图2）。
　　损伤程度评定此案如果仅仅依靠影像片检查结果，而忽略其较轻的外伤表现，很容易依据《人体轻伤鉴定标准（试行）》第十三条之规定评定为轻伤[3]。本案例中，结合查体，因其同时存在双侧上颌骨额突的骨折，则很容易发现问题，伤者的鼻部外观损伤不是很明显，仔细看其鼻部也仅仅发现其左侧鼻部轻度塌陷，而右侧仅轻度肿胀。所以进一步思考，同时甄别骨折新旧情况。倘若工作仅遇到一侧上颌骨额突骨折，面部外伤又不甚明显，那么希望广大同仁在鉴定工作中要慎重思考。同时，鉴于鼻区亦有可能为鼻骨、上颌骨额突的复合性骨折，更需要仔细甄别，慎出鉴定。

3总结与思考
　　众所周知，如果损伤确为新鲜骨折，则鉴定结论为轻伤。因此，在工作查体时，应结合病历仔细观察受伤部位，明确是否有鼻部外伤史，同时体征伴有鼻出血、鼻塞、头部疼痛等临床症状，借用临床医学的观点“伤病结合”来分析；接着，分析影像资料中的骨窗情况，尤其是在查体时看不到明显外伤的情况下，对于影像片尤其是CT片中骨折线及骨折断端需要认真分析、辨识，看骨折线是否清晰、断端是否较为锐利来判断新鲜与否，同时再结合软组织窗的情况，如果存在软组织结构紊乱，皮下积气等提示短期内损伤的情况，则可以进一步印证其骨折新旧的程度，这也需要法医工作者要积累一定的阅片经验。
　　同时，对于上颌骨额突在解剖上紧邻泪骨和额骨鼻突，它们彼此借骨性连接紧密结合在一起，形成正常的鼻颌缝、额颌缝等缝隙连接[4]，故而，除了损伤造成骨折之外，还需谨慎掌握解剖中颌骨及其毗邻骨的情况，临床上采取多层螺旋CT方法，也可以除外一些误诊为骨折的正常结构[5]。
　　因此，由于上颌骨额突的特殊解剖位置，其是否骨折、骨折程度的新鲜与否，在法医工作中是较为常见的问题，所以在接检此类案件时，法医应首先看外伤形态，在有伤的基础上才能考虑下一步鉴定，为办案机关案件的侦破指引正确的方向。
　　图-1 图-2

参考文献
　　1 戴月.贾雪峰.刁燕明.DAI Yue.JIA Xuefeng.DIAO Yanming 81例外伤性鼻部骨折的特点及其法医学鉴定分析[期刊论文]-中国法医学杂志2000，15（3）.
　　2 高云涛，宣树卿，胡靖远.上颌骨额突骨折的法医学鉴定[J].中国法医学杂志，2001，16（3）：145.
　　3 中华人民共和国公共安全行业标准GA/T 146-1996，人体轻伤鉴定标准（试行）.第二章，第十三条.
　　4 曲永惠，王振常，鲜军舫，等.高分辨率CT对鼻区复合骨折的诊断价值[J].中华放射学杂志，1998，32（10）：675.
　　5 张琳，万业达，李宝玖等.用高分辨率CT鉴别鼻骨孔与鼻骨骨折.中华放射学杂志，2008，42：359-362.