【论文摘要】目的： 观察介入治疗联合三维适形放射治疗治疗原发性肝癌的临床疗效。方法：将78例原发性肝癌患者随机均分为对照组和观察组，对照组采用TACE治疗，治疗组接受2次TACE后3周行3DCRT治疗，观察两组的疗效。结果： 治疗后AFP下降50%以上者，治疗组29例，对照组14例，两组比较有显著性差异（χ2=8.51，P<0.01）；治疗组的有效率为76.9%明显大于56.4%，χ2=4.67，P=0.043<0.05；1，2，3 a生存率综合治疗组分别为83%、62%、43%，对照组分别为52%、25%、15%，2组各年生存率比较均有显著性差异（P均<0.01）；两组主要毒副作用均为恶心、呕吐、白细胞下降、肝功能不全。经保肝治疗后大多数能恢复正常。两组间比较无显著性差异（P>0.05）。结论： 介入治疗联合三维适形放射治疗治疗原发性肝癌的临床疗效较好，本法能够改善症状，值得在临床上更广泛地应用与推广。

【关键词】介入治疗； 放射治疗； 原发性肝癌

原发性肝癌确诊时多已晚期，手术切除率不足30%。过去一直认为肝癌对放射线不敏感，且肝脏放射耐受性差，因此原发性肝癌的非手术治疗中放射治疗很少使用。近十余年来，随着计算机技术及影像学的发展，尤其是三维适形放疗（3DCRT）的临床应用，精确放疗在肝癌的综合治疗中起到了一定的作用，研究表明局部的精确放射治疗PHC是安全有效的[1]。肝动脉栓塞化疗（TACE）是不能手术肝癌首选治疗方法，且TACE联合3DCRT有增加疗效作用。本文对介入治疗联合三维适形放射治疗治疗原发性肝癌的临床疗效进行观察，现将工作总结如下。

1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　研究对象为2009年2月至2011年6月在我院住院治疗的慢性乙肝患者78例，经B超、螺旋CT、MRI增强扫描、MRA或病理确诊的不能手术中晚期原发性肝癌患者，男67例，女11例，年龄32～74岁，平均年龄52.4岁，肿瘤最大直径2～1114 cm，平均直径716 cm，单发28例，多发50例，位于肝左叶15例，右叶54例，左右肝9例，中叶及尾状叶一例。按TNM分期，Ⅰ期15例，Ⅱ期63例。将78例患者随机均分为对照组和治疗组，经统计分析显示，两组在性别、年龄、肝功能水平、病程均无显著性差异，P>0.05，无统计学意义，具有可比性。
　　1.2治疗方法
　　治疗组接受2次TACE后3周行3DCRT治疗。对照组单纯行TACE治疗，共4次。TACE治疗：采用seldingers法经皮股动脉穿刺插管至肝总动脉或肝固有动脉行超选择性血管灌注化疗。必要时寻找其他供血动脉。TACE所有方案为碘油20 mL，氟尿嘧啶1 000 mg，顺铂40 mg或羟基喜树碱15 mg，表阿霉素60～80 mg。3周后重复1次。疗前或疗中均配合护肝治疗。3DCRT治疗：定位前6 h禁饮食，采用负压真空成型技术，用纹身法做好皮肤相对固定的胸部标记建立体外坐标系统，行螺旋CT扫描。扫描层厚为3 mm，传输至TPS工作站，重建三维图像。根据肿瘤大小、形状定位重复性误差等，设计临床靶体积（CTV）及计划靶体积（PTV）。CTV是影像所见大体肿瘤体积（GTV）外扩1.0～1.5 cm，PTV是CTV外扩1.0～1.5 cm。根据等剂量曲线及剂量体积直方图（DVH）来调整照射野的入射方向。90%～95%等剂量线包绕PTV，照射剂量为45～55 Gy，一般1.3 观察方法对治疗前、治疗后1疗程及2疗程的肝功能（ ALT）、HBeAg转阴率、HBV-DNA 转阴率进行临床监测。
　　1.3 观察方法
　　所有患者治疗前后查肝功能、AFP、肝脏CT，治疗结束后3～4个月复查肝脏CT。以WHO标准评价近期疗效和毒副作用，自治疗开始之日起计算生存期。
　　1.4 统计学方法
　　采用SPSS17.0统计软件统计处理及分析，计量资料以（x?±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05差异显著，认为具有统计学意义。

2 结果
　　2.1 AFP变化
　　治疗后AFP下降50%以上者，治疗组29例，对照组14例，两组比较有显著性差异（χ2=8.51，P<0.01）。
　　2.2 疗效情况比较
　　两组疗效情况对比，见表1。
　　表1. 两组疗效比较
　　组别 例数 完全缓解 部分缓解 无效 有效率/%
　　治疗组 39 13 17 9 76.9
　　对照组 39 10 12 17 56.4
　　χ2 0.87 0.45 4.67 4.67
　　p 0.47 0.87 0.043 0.043
　　2.3 生存率
　　1，2，3 a生存率综合治疗组分别为83%、62%、43%，对照组分别为52%、25%、15%，2组各年生存率比较均有显著性差异（P均<0.01）。
　　2.4毒副作用
　　两组主要毒副作用均为恶心、呕吐、白细胞下降、肝功能不全。经保肝治疗后大多数能恢复正常。两组间比较无显著性差异（P>0.05）。

3 讨论
　　临床上对中晚期肝癌一般采用介入化疗、放疗等非手术治疗，其中TACE是不能手术肝癌患者的首选治疗方法，而且近期疗效确切，但介入治疗的局控率比较低，远期疗效不太理想[2]。究其原因有：（1）TACE后肿瘤边缘存在门静脉供血，肿瘤边缘的肿瘤细胞仍可存活；（2）栓塞血管再通或侧支循环建立；（3）栓塞效果不理想。目前3D-CRT技术通过共面或非共面多野照射，使放射高剂量分布区在三维方向上与肿瘤靶区高度一致，有利于提高肿瘤照射剂量，同时能够减低正常肝组织及周围正常器官的照射剂量，从而提高了肝癌的局部控制率和生存率[3]。
    TACE治疗中晚期肝癌疗效已被肯定，放射治疗也是治疗肝癌的有效方法，然而2种治疗方法都有其局限性。肝癌结节血供主要来自肝动脉，部分来自门静脉，门脉主干有癌栓时TACE不宜采用，故单独TACE难以根治，因此联合治疗是目前肝癌非手术治疗的主要手段。一般认为肝癌是放射不敏感的肿瘤，根治量约6 000 Gy，超过了正常肝的耐受量，因而放疗只作为低度姑息减症治疗手段[4-6]。本组研究结果显示示在TACE基础上结合3DCRT，可取得比单一治疗方法更好的疗效。3DCRT为肝癌的外放疗提供了一种更为有效的治疗方法，提高了放疗增益比，最大限度将剂量集中到病变区，杀灭肿瘤细胞，而使周围正常组织或器官少受或免受不必要的照射，为增加肿瘤区域放疗剂量，提高局部控制率，缩短治疗疗程奠定了基础。另外，由于肿瘤周边小血管较丰富，TACE对肿瘤的杀伤始于周边，对中心部位相对较弱，而3DCRT恰好弥补了TACE的不足，因此，对于非手术切除治疗原发性肝癌的患者，TACE配合3DCRT为不错的治疗方法。
　　综上所述，介入治疗联合三维适形放射治疗治疗原发性肝癌的临床疗效较好，本法能够改善症状，可靠性强，操作性良好，值得在慢性病毒性乙肝的治疗中更广泛地应用与推广。

参考文献
　　[1] 蔡 亮，何 复. 三维适形放射治疗结合介入治疗原发性肝癌的疗效观察[J]. 现代医药卫生，2010， 26（5）：299-300.
　　[2] 蔡白振，陈显钊，林福望. 三维适形放射治疗联合介入治疗中晚期肝癌[J].新医学，2007，38（11）：729-731.
　　[3] 孟建华，李俊峰，杨香然. 三维适形放射治疗配合介入治疗原发性肝癌40例[J]. 现代中西医结合杂志，2010，19（36）： 4689-4690.