联合血液净化治疗儿童危重症合并急性肾衰的护理
　　【摘要】目的:探讨危重症患儿合并急性肾衰(ARF)应用连续性血液净(CBP)化联合血液灌流(HP)治疗的护理效果.方法:采用CBP 联合HP 治疗儿童危重症合并ARF 15 例,治疗过程中进行专人护理和严密的观察,并比较治疗前后生命体征、有创动力学监测中心静脉压(CVP)、平均动脉压(MAP)、血清肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)等指标的变化,采用SPSS13.0 软件包进行统计学处理,以P <0.05 为差异有统计学意义.结果:治疗后患儿SCr、BUN 明显降低,差异有统计学意义(P<0.05),治疗过程中血流动力学稳定,生命体征平稳.结论:严密的观察及认真、仔细、安全护理对危重症患儿合并急性肾衰的有效血液净化治疗十分重要.
　　【关键词】连续性血液净化,血液灌流,急性肾功能衰竭,儿童
　　儿童危重症合并急性肾功能衰竭(ARF),单纯内科保守治疗效果不佳, 病死率高达50%~70%[1].
　　我院肾内科采用连续性血液净化(CBP)联合血液灌流(HP)治疗儿童危重症合并ARF 15 例,临床疗效显著,CBP 是指所有连续、缓慢清除水份和溶质的治疗方式的总称,对血流动力学影响小.HP 能清除血浆中各种有害物质,从而逆转循环障碍和多器官衰竭.两者联合应用有协同互补的作用[2].危重症患儿特殊的病理生理状态,决定了血液净化治疗过程中危险因素较多,易导致新的并发症和意外事件.现对护理内容及研究分析进行报道.
　　1 资料与方法1.1 一般资料2009 年4 月~2011 年11 月在我院肾内科行CBP 联合HP 治疗的儿童危重症合并ARF 患儿15 例,其中男11 例,女4 例,年龄0.3~13岁,体重5.0~34.0 kg.临床诊断:溶血尿毒症4 例,严重的脓毒血症3 例,重症肺炎2 例,重症急性百草枯中毒2 例,先天性直肠肛门闭锁术后、双肾多发性肾囊肿、孤立肾伴结石、腹部闭合伤各1 例,以上15 例均合并急性肾功能衰竭.
　　1.2 基本方法采用单侧股静脉置入艾贝尔双腔静脉穿刺针或双侧股静脉置入BD18-20G 静脉留置针,Prismaflex (瑞典金宝有限公司)机器进行CBP 治疗,滤器为金宝M60(AN69),模式为CVVHDF.采用前后置换方式,血液流速为30~100ml·min-1,治疗时间持续8~36 小时,同时序贯HP 治疗,时间为2 小时,血液灌流机及灌流器为丽珠医用公司生产的系列产品.术前依据患儿病情预充悬浮红细胞、血浆或人血白蛋白,根据化验结果决定透析液电解质加入情况,采用普通肝素全身抗凝方法,治疗过程中动态监测活化凝血时间(ACT),根据ACT 值调整肝素用量.
　　1.3 观察指标治疗过程中定时记录体温(T)、呼吸频率(RR)、心率(HR)、平均动脉压(MAP),有创动力学监测中心静脉压(CVP),动态监测ACT.CBP 联合HP 治疗前后分别采血,检测血清肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)等指标.
　　1.4 统计学处理采用SPSS13.0 软件包进行统计学处理.计量资料以均数±标准差(x±s)表示,前后比较采用配对t 检验,以P<0.05 为差异有统计学意义.
　　2 护理措施2.1 净化前的准备及护理①病人情况:对病情作全面了解,监测生命体征,及时反映病情的动态变化.②材料设备准备:检查血液净化机运转情况.检查血液净化装置的消毒日期.置换液根据医嘱依患儿水、电解质及酸碱平衡情况自行配制,准备好肝素和鱼精蛋白.根据病人的情况及医嘱要求准备好净化中空纤维装置.
　　2.2 净化时的护理2.2.1 血管通路的护理患儿均建立临时血管通路,采用单侧股静脉置入艾贝尔双腔静脉穿刺针或双侧股静脉置入BD18-20G 静脉留置针,注意观察局部有无渗血、渗液、红肿等,保证管路固定通畅,局部敷料应保持清洁、干燥,潮湿、污染时要及时予以换药,以减少感染概率.
　　2.2.2 注意观察各种报警系统Prismaflex 全自动血液净化机具有自动的管路冲洗、排气系统和各种压力监测报警系统,首先要掌握各参数的设定方法、代表意义,掌握机器常见报警识别方法.严密观察机器运转情况,密切观察患者的动脉压、静脉压和跨膜压,动脉压负值越大,表示引血困难,原因有血容量不足、动脉端血滤管堵塞、血滤置管位置不当等,可以补充血容量、调整置管位置、回抽动脉端血滤管等措施.静脉压越大,表示静脉回流不畅,原因有静脉管路堵塞,可调整置管位置、少量生理盐水冲管等处理;跨膜压力过高,表示滤器管芯有堵  塞,可根据病情用适当抗凝.
　　2.2.3 置换液的应用和观察合理记录出入量,保持出入量动态平衡.并密切监测血流动力学指标,正确设置血流量、每小时脱水量、置换液速率等,每小时统计出入总量,根据病情及血压及时调节各流速,以达到良好的治疗效果.
　　2.2.4 净化过程中的监测①密切监测患儿的生命体征、血氧饱和度、中心静脉压,持续心电监护,及时发现和处理各种异常情况并观察疗效.同时注意其呼吸道消化道、尿量等管理.②急性肾衰患儿电解质及酸碱平衡严重紊乱,净化前后要抽血查血清肌酐、尿素氮及电解质、血白蛋白等情况.根据检测结果随时调整置换液配方,现配现用,以保证患儿内环境稳定.
　　3 结果治疗后患儿SCr、BUN 明显降低,差异有统计学意义(P<0.05),见表1.治疗过程中患儿生命体征平稳,仅1 例出现低血压.15 例患儿中临床治愈9 例,3 例放弃治疗,3 例病情平稳后主动出院.15 例患儿的深静脉穿刺点无明显红肿,无血栓形成.在治疗过程中出现低血压1 例,低磷血症1 例,低体温2 例.
　　表1 治疗前后肾功能及生命体征的变化(n=15)4 并发症的预防及处理4.1 出血常见原因有出血倾向或抗凝剂用量过大,表现为穿刺点及伤口持续渗血,因此应注意观察引流液、创口等出血情况,同时每30~60 min 监测ACT 1 次.本研究10 例患儿均无出血倾向,选用普通肝素抗凝,治疗过程中动态监测ACT,根据ACT值调整肝素用量,所有患儿无出血并发症.ACT 作为肝素化动态监测指标,一般术中控制在其基础值的1.5~2 倍,高于300s 有出血风险[3].但低龄儿,特别是体重低于10 kg,使用一次性静脉留置针的患儿,血流速度慢,凝血风险加大.本研究有2 例体重低于10 kg 的患儿,治疗过程中反复评估凝血状态、调整维持肝素速度,未发生出血.
　　4.2 凝血常见原因有抗凝剂量过少或高凝状态患儿、体外循环血液温度过低.治疗中观察滤器端盖上血液分布是否均匀,滤器纤维颜色有无变深或条索状形成,或者是滤出液有无明显减少,并密切检测静脉压、跨膜压值及波动范围,并做好记录,以便及时采取处理措施.对血液温度过低使用血液加温器或外周适当保暖,调整抗凝用量,并根据循环情况及患儿全身情况调节血泵转速,可降低凝血现象发生.本研究15 例患儿无1 例发生凝血.
　　4.3 低血压与血容量减少、引血速度过快、自主神经功能失调、血液灌流器的生物相容性及患儿自身病情等因素有关.小婴儿由于血容量少,净化管路中的血液占血容量的比例较大,一般认为体外循环血容量不超过循环血液容量的10%,且主张使用小儿专用的血管通路[4].本研究在治疗过程中出现低血压1 例,患儿取平卧位,低流量吸氧,减慢血流速后低血压得以纠正.
　　4.4 低体温以婴幼儿和学龄前儿童常见,与微碳粒和生物相容性有关的热原反应有关[5],环境温度低、血容量减少、保暖措施未落实、引血速度过快、低血压等因素有关.CBP 治疗过程中因为大量置换液输入及体外循环丢失热量均可造成低温,有助于降低患儿体温,但对一些体温不升或体温正常的患儿常可导致寒战、畏寒、血压波动等,本研究患儿中出现低体温2 例,给患儿添衣加被,加用电热毯保温后好转.
　　综上,CBP 联合HP 能有效地清除各种炎症介质、细胞因子、毒素,在稳定危重患儿的呼吸、循环功能等方面具有不可替代的作用,对于维持患儿重要脏器功能起到重要作用,可延缓病情进程,为积极治疗基础疾病,成功救治患儿赢得时间,而且并发症少、安全性高、疗效显著.护理人员的严密监测和护理是该治疗顺利进行的保证.