双向转诊在分级医疗服务体系重构中的作用研究
　　[摘要] 双向转诊缺少激励与约束等相关政策、政府监督不力,这些反映了政府对双向转诊的作用和意义认识不足.双向转诊可以加快分级医疗服务体系重构的进程.其通过分流患者这一功能的发挥,增加社区医疗服务机构的下转患者,使社区医疗服务机构基于此获得医保等投入,也利于引导这些下转患者选择社区医疗机构作为首诊机构,还能增强社区医疗服务机构对医疗卫生服务人才的吸引力,进而加快社区医疗服务体系的构建.双向转诊也利于将三级医院和综合医院从常见病、小病诊治中解放,从而使其加快回归"高尖精"的医疗服务定位,进而加速"哑铃型"二级城市医疗服务体系的构建.
　　[关键词] 双向转诊,分级医疗体系,重构,作用
　　城市医院与社区卫生服务机构间的双向转诊是根据病情和人群健康的需要而进行的上下级医院间、专科医院间或综合医院间的转院诊治过程,包括纵向转诊和横向转诊两种形式.
　　国外经验表明,合理的分级医疗体系及顺畅的双向转诊制度是优化卫生资源配置及利用的关键.1993 年世界医学教育高峰会议提出: 高效的医疗服务系统是建立在社区一级或二级医院( 以下简称社区医院) 与三级医院双向转诊制度的基础之上,社区医院用较少的资源解决大多数患者的健康问题后,三级医院利用其高、精、尖技术来治疗由社区转诊来的少数疑难重病患者[1].
　　1997 年《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》
　　提出"要把社区医疗服务纳入职工医疗保险,建立双向转诊制度".2006 年,国务院《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》明确指出,要实行社区卫生服务机构与大中型医院多种形式的联合与合作,建立分级医疗和双向转诊制度,探索开展社区首诊制试点.2008 年新医改方案再次提出要"逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊".
　　然而,从1997 年至今已将近15 年,双向转诊一直面临"叫好不叫座"、"转上不转下"的尴尬.这既有双向转诊的制度环境前提存在较大缺失的原因,也有双向转诊制度自身的原因.
　　双向转诊的制度环境前提包括: 社区首诊制; 合理的分级医疗体系.双向转诊的制度环境前提涉及面广而复杂,牵涉的是我国卫生体制的深层次问题.双向转诊制度自身不足主要是: 1、缺乏激励和约束机制从而无法有效引导和规范医院医生的转诊行为; 政府监管不力,这些自身不足都是政府不作为的表现,反映了政府对双向转诊制度在医疗服务体系改革中的作用认识不足.必须指出,双向转诊以社区首诊制、分级医疗为前提,而其推行也可加快后两者的实现.
　　1 双向转诊的制度环境前提分析
　　1. 1 我国短时间内不具备推行社区首诊制的条件
　　社区首诊制对于分流就诊人群、优化卫生资源配置、构建合理的医疗服务体系具有重要意义,成功实行社区首诊制和实现社区首诊制意义的前提是社区卫生服务水平达到适宜水平,如果该前提不具备就推行社区首诊制,除了该政策自身不具备正当性,也必将引发群众不满.
　　我国社区卫生服务机构( 以下简称社区卫生机构) 业务用房、医疗设备等硬件底子差,而政府财政毕竟有限; 社区医疗人才的培养( 尤其是全科医生的培养) 绕不开时间规律,因此社区卫生服务水平短期内难以有效提高.可见,短时间内推行强制性的社区首诊制将引发群众不满,且该政策本身不具有正当性,即我国在短时间内不具备推行社区首诊制的条件.
　　1. 2 分级医疗体系的重构任重而道远
　　尽管我国在政策层面多次提出要建立分工合理的医疗服务体系,但实践操作中却是资源过度向城市,尤其是城市的大医院倾斜,基层医疗机构只分配到资源的很小部分,即我国医疗服务系统的资源结构呈"倒三角"模式.据2011 年的《中国卫生统计年鉴》, 2010 年,基层医疗服务系统在机构数量为医院系统机构数量4. 3 倍的情况下,所拥有的总资产仅为医院系  表一、表二清晰地反映了我国医疗服务体系资源的"倒三角"状况,医院系统的总资产约为基层医疗机构总资产的5倍,而社区卫生服务机构最高峰时也只占了各类医疗机构总资产的3. 6%.而且,尽管新医改方案中再次明确要以基层医疗卫生服务作为医疗服务体系的基础,但基层医疗卫生服务机构的总资产在整个医疗服务体系总资产的比例并未呈现稳步上升的态势,而是有所反复.2009 年基层医疗服务机构总资产比例比2008 年提高了3. 2%,幅度较大,其中,社区卫生服务中心( 站) 提高了1. 7%.但2010 年,基层医疗服务机构的总资产无论是额度还是比例都下降,下降幅度为2%,社区卫生服务中心( 站) 下降了1%.此外,必须指出的是,处于倒三角结构顶层的医院系统自身已拥有强大的影响力和卫生资源自我配置能力,且作为既得利益者,必然是改革的阻力而非动力.
　　而医院运行的补偿机制等体制性问题多而复杂.因此,要改变我国医疗服务资源的"倒三角"结构,梳理出合理的分级医疗服务体系雏形,涉及的利益主体( 尤其是处于塔尖的公立医院) 、体制问题多而复杂,解决难度大、所需时间长.
　　可见,双向转诊的制度环境前提在短时间内不可能得到较好完善,那么这是否意味着要停止双向转诊的探索? 答案是否定的,因为双向转诊的推行可以反作用于制度环境,加快分级医疗服务体系重构过程,加快坚实社区首诊制施行的基础.
　　2 双向转诊在分级医疗服务体系重构中的地位和作用分析
　　2. 1 "哑铃型"二级结构的城市医疗服务体系
　　张璐璐、马玉琴、卢杨、孙逊等人采用Health Delivery System(HDS) 复杂系统模型体系( 模拟试验厅) ,对"正三角形"三级结构、"倒三角形"三级结构和"哑铃型"二级结构( 综合区域医疗中心,即原有三级综合医疗机构、专科医院等,和社区卫生服务中心,即原有一、二级医疗机构、乡镇卫生院,两者固定资产总量比接近1: 1,构成哑铃型) 下的HDS 进行比较,认为二级HDS 系统绩效和资源配置最优,潜在需求转化率高( 稳定在约2%) ,认为低层级医院与社区卫生服务系统必须得到政府足够的支持才能步入良性发展的轨道.根据其测算结果,在医院与社区资源比例相当的情况下,社区医疗服务系统才能挣脱资源短缺、服务能力不强的状态[2].
　　笔者赞同我国现阶段采取"哑铃型"的城市二级HDS 结构.不少地方的二级医院已不能实现其在三级医疗网络中的功能,且发展受到极大限制.在医疗资源的竞争上,与三级医院相比,二级医院完全处于劣势.但在评级上,又要保持相当比例的人才配备,要设立较全的科室和引进设备,但政府补贴很少,导致二级医院发展成本很高.而新医改方案已明确要大力发展社区医疗服务体系.推行社区卫生中心首诊制和双向转诊制之后,二级医院的服务量将更少.另一方面,单纯依靠新建的方式,受制于财政能力,构建基础医疗服务体系将需要相当长的时间.将一、二级医院纳入基层医疗服务体系,尤其是二级医院的设备和医务人员的水平可以迅速增强基层医疗卫生服务体系的力量.所以,上海、南京、辽宁、福建、银川等地已将部分一、二级医院直接转为社区卫生服务中心.
　　2. 2 双向转诊在"哑铃型"二级HDS
　　构建中的作用根据测算,对社区医疗服务体系的总投入要维持在每年1000 亿元,才能实现"哑铃型"二级HDS.然而如何才能加快实现"哑铃型"二级HDS? 关键是要改善政府的补偿机制,形成医院和社区间的良性双向转诊制度[3].
　　2. 2. 1 现阶段对社区医疗服务体系的投入方式,应以存量调整为主,扩大增量为辅社区医疗服务体系的投入渠道大致包括: 新增财政投入,引导社会资金投入以及转移医院系统资产.前两种方式是通过增量的方式进行投入,只不过投入主体不同,后一种方式是存量调整和优化的方式.根据测算,对社区医疗服务体系的总投入要维持在每年1000 亿元,才能实现"哑铃型"二级HDS.
　　显然,主要依靠增量的方式要维持对社区医疗服务体系每年1000 亿元的投入不具备可行性.
　　在二级HDS 构建的初始阶段,应该以调整存量为主,扩大增量为辅.将一、二级医院纳入社区医疗服务体系,可以迅速充实社区医疗服务体系,其成效与速度远高于财政投入和引导社会资金投入的方式.一方面,很多一、二级医院步履蹒跚,造成卫生资源浪费,一方面是社区医疗服务体系资源缺口巨大,将两者进行整合,可以迅速壮大社区医疗服务体系.一、二级医院中的医疗技术人才对于社区医疗服务水平的提升作用更是明显与迅速,也能在相当程度上消除医疗技术人才培养需要较长时间这一不利因素的限制.这些优势是财政投入和社会资金投入方式所不能比拟的.
　　通过存量调整方式迅速壮大社区医疗服务体系并加以梳理使社区医疗服务运行机制较为顺畅之后,引导社会资本进入  社区医疗服务体系的成本和难度将大大下降,即对社会资本更应注重"筑巢引凤",而非让其啃鸡肋.而通过存量调整方式坚实了社区医疗服务体系基础之后,新增财政的投入的利用效率也将更高.
　　2. 2. 2 双向转诊可加快患者对社区医疗服务机构的认识,增强社区医疗机构对医疗人才的吸引力将一、二级医院纳入社区医疗服务体系后,可迅速提高社区医疗服务水平.此时可制定相关政策,引导更多患者到社区医疗机构就医.患者数量增加可使社区医疗服务机构基于此获得医保等投入.对于如何增加社区医疗机构就诊患者( 或者说如何分流患者) ,目前,政府和学者更多关注引导患者选择社区医疗机构作为首诊机构,对于引导患者下转并未给予足够重视.
　　本文认为,做好双向转诊中的下转工作,让更多病人到社区医疗机构进行康复治疗等,一方面可使社区医疗服务机构基于此获得医保等投入,另一方面也让更多患者认识社区医疗服务,也利于引导这些患者选择社区医疗机构作为首诊机构.双向转诊及相关其他措施的实施还能够提高社区卫生服务人员的服务水平与能力,增强社区医疗服务机构对医疗卫生服务人才的吸引力[4].政策层面应当双管齐下,既重视引导群众选择社区医疗机构作为首诊机构,也要重视推进双向转诊中的下转工作,让更多患者尽快享受社区医疗服务,推进社区医疗服务体系的构建.
　　2. 2. 3 双向转诊利于三级医院和综合医院的"高尖精"地位的回归众所周知,本应将资源集中于治疗疑难重病的三级医院和综合医院,其大部分资源和精力却被常见病、小病所占用,造成极大的资源浪费,也挤占了社区医疗卫生机构和一二级医院的生存和发展空间.如何使三级医院和综合医院回归其应有的"高尖精"地位,集中资源履行其职责? 一是要改革三级医院和综合医院运行的补偿机制,让其不再需要和社区医疗服务机构竞争患者,另一方面则是提高社区医疗服务水平,使其肩负起诊治常见病、小病的职责,引导患者到社区医疗服务机构就医,即使得三级医院和综合医院"高尖精"地位的回归措施之一是患者分流,而患者分流的重要举措之一就是双向转诊.
　　3 小结
　　双向转诊以社区首诊制、分级医疗为前提,而其推行也可加快后两者的实现.双向转诊通过分流患者这一功能的发挥,可以增加社区医疗服务机构的下转患者,使社区医疗服务机构基于此获得医保等投入,也利于引导这些下转患者选择社区医疗机构作为首诊机构,还能够提高社区卫生服务人员的服务水平与能力,增强社区医疗服务机构对医疗卫生服务人才的吸引力,加快社区医疗服务体系的构建.双向转诊也利于将三级医院和综合医院从常见病、小病诊治中解放,从而使其加快回归"高尖精"的医疗服务定位,进而加速二级HDS 的构建.建议构建哑铃型的二级HDS,将一二级医院纳入社区医疗服务体系.在改善双向转诊运行环境的同时,也要抓紧对双向转诊自身制度存在的问题进行研究和改善,这将有助于推进社区卫生体系和分级医疗体系的建设,最终又可使双向转诊运转顺畅.
　　[参考文献]
　　[1] 卢杨. 我国城市医院与社区互动建模与干预研究[D]. 上海: 第二军医大学,2009.
　　[2] 中华人民共和国卫生部. 2008 年-2011 年中国卫生统计年鉴[M]. 北京: 中协和医科大学出版社.
　　[3] 陈小嫦. 基层医疗卫生服务体系卫生资源配置的若干思考[J].中国卫生事业管理,2012; 6: 404-406.
　　[4] 张璐璐,马玉琴. 中国医药卫生体制改革循证决策研究---基于( 1+n) HDS 复杂模型体系[M]. 北京: 科学出版社,2011.
　　[5] 陈爱如. 城市社区卫生服务发展机制的构建与运行----基于双向转诊制的功能实现[J]. 中国卫生事业管理,2011,11: 811 -813.