肺叶切除术对右心功能的影响
　　【摘要】目的 研究肺叶切除术后心脏的功能变化并分析其可能机制,以指导术后治疗.方法 对33例接受肺叶切除手术患者,通过中心静脉压(CVP)测定、心脏多普勒检查了解术前、术后3d、术后1个月、术后2年的右心室前、后负荷及右室射血分数、肺动脉压变化.结果 与术前相比,术后7d中心静脉压无明显变化,右心后负荷增加,右心功能下降,术后1个月,右心后负荷、功能恢复到术前水平,但二年后右心功能下降.结论肺叶切除术后远期右心功能下降.
　　【关键词】肺叶切除术  右心  血流动力学
　　肺癌是比较常见的肺部原发性肿瘤之一, 而且其发病率以及死亡率都有逐步增长的趋势[1],个别地区肺癌的死亡率还成为了各种恶性肿瘤之首,现肺癌已成为临床医学界极为重视的课题.而肺叶切除术加淋巴结清扫是早期肺癌的最常用治疗方法, 但是心肺胸壁共同构建了完整的胸腔,其中的肺叶缺失不可避免的影响到心脏的生理功能,从而影响手术治疗的效果, 因此研究肺叶切除术对肺癌患者右心功能的影响对临床是很有意义的.
　　1.资料与方法
　　1.1一般资料肺癌患者33例,男18例,女15例;年龄45~70岁,平均61.2岁.鳞癌11例,腺癌14例,腺鳞混合癌5例,小细胞癌l例.左肺上叶切除术8例,左肺下叶切除术5例,右肺上叶切除术12例,右肺中叶切除术2例,右肺下叶切除术6例.为排除心脏自身器质性疾病及有关药物对右心室,功能的影响选定的患者既往均无冠心病及心律失常病史均未使用过正性肌力药物 受体阻滞剂及钙通道阻滞剂等药物.
　　1.2方法
　　使用彩色多普勒超声心动图检测获取主肺动脉收缩期血流流速曲线检测右心室射血时间 血流积分 及肺动脉瓣口最大流速,右心室流出道收缩期血流流速曲线并检测右心室射血前期肺动脉瓣环水平的主肺动脉内径 计算肺动脉瓣环面积所有检测数据均取连续3个心动周期测值的平均值并以心率校正,分别根据公式计算肺动脉收缩压(pasp) 肺动脉舒张压(padp) 及肺动脉平均压(pamp)[2],采用颈静脉插管监测中心静脉压(CvP)检测右心前负荷.
　　2. 统计学处理
　　将术前、术后各项指标自身对照,测值以均数±标准差表示,用统计软件(SPSS 10. 0)进行方差分析,P<0.05为差异有显著性意义,P <0. 01为差异有非常显著性意义.
　　3、结果
　　全组无手术死亡.术后出现并发症9例,依次为心律失常7例、肺部感染1例、肺不张1例,经予以相应处理得以控制.
　　3.1术前各项指标均在正常范围内(静息状态,肺动脉平均压小于20 mm Hg,肺动脉收缩压小于30mm Hg).
　　3.2术后3 d测得PASP,PAdP,PAMP及PVR等较术前明显增高(p<0.05),提示肺动脉压力升高,肺血管阻力增加.且PASP, PADP及PAMP均高于正常值, RVSV较术前明显降低p<0.05,提示右心功能降低.
　　3.3术后1个月测得上述指标与术前相比,仍存在小的差别.但经统计学计算已无明显差异(p>0.05) ,提示右心功能各项指标基本恢复至术前水平.
　　3.4术后2年测得测得上述指标较术前增高(p<0.05),提示右心功能下降.
　　表1肺叶切除肺循环血流动力学变化
　　时间    肺动脉收缩压 肺动脉舒张压 肺动脉平均压   肺血管阻力  中心静脉压
　　mmhg      mmhg         mmhg     10-5Ns-1cm-5     CmH2O
　　术前    27.12±6.54  11.54±4.45  12.66±8.15  159.34±135.11 4.28±0.67
　　术后3天 39.78±9.34  17.12±3.34  24.24±3.45  350.56±122.63 6.43±0.24
　　术后1月 29.22±7.35  13.45±1.32  14.56±5.32  190.47±150.21 4.56±0.35
　　术后2年 34.55±8.65  18.23±6.67  22.45±3.46  320.45±157.94 4.78±0.44
　　术前与术后3天比较,P<0.05,术前与术后1 月比较P>0.05,术前与术后1年比较P<0.05.
　　4.讨论
　　本研究发现,肺叶切除术后3d肺动脉压力,血管阻力,均有不同程度的升高,与术前比较差异有显著性意义.肺动脉压力升高可能因为肺呼吸面积减少,疼痛刺激,交感神经兴奋,手术创伤引起缺氧,肺血管收缩,肺静脉截断一支,余肺血流增多,肺循环负荷增大,肺动脉压力升高.术后一个月降至正常水平可能原因为术后恢复期同侧余肺的完全复张,交感神经兴奋性降低;随着麻醉、创伤、疼痛、肺复张不全等影响因素的消除,缓解了低氧血症对右心血流动力学的影响.而术后1年肺动脉压力升高,与手术后残腔回复依赖纵膈移位,膈肌上台,余肺膨胀,肋间隙变窄有关,因纵膈移位,并时常伴有心脏轻度扭转,长期引起肺动脉压力升高所致.
　　研究表明,肺切除术后心血管方面的并发症高达30%左右,且与病死率密切相关.正常状态下强大的肺血管储备功能能使心排血量增加至正常的2.5倍.不会出现MPAP明显升高.[3]而在肺切除手术后或运动时氧耗增加所致轻微的心排血增加,便会使有限容量的肺血管床无力代偿,致使MPAP和RVSP增加,RVEF降低,右心室功能降低,预示有较重的潜在心肺血管疾病,肺功能、心功能和外周氧耗等机体储备功能相互影响代偿,受损的右心室射血功能增加已无力代偿肺功能不全,肺切除后肺血管床进一步减少,右心负荷再加重不能适应机体氧需,导致术后左、右心血流动力学紊乱和井发症增加.
　　因此,对肺叶切除患者应长期关注降低肺动脉压力,改善右心室功能.