结核菌耐药监测分析与流行趋势
　　【摘要】目的 分析近五年来济宁市泗水县肺结核患者痰结核分枝菌的耐药情况,为今后结核病防治提供科学依据. 方法 应用固体L-酸性培养技术作痰结核分枝杆菌培养,将分离培养阳性菌株送至山东省胸科医院汉光中心作耐药监测,对监测数据进行统计分析. 结果 216株结核杆菌耐药33株,耐药率15.2%,耐多药10株,耐药率4.6%,原发耐药率及获得性耐药率分别为2.6%和5.8%.耐单药顺位从高到低依次为SM(23.2%),INH(20.9%),RFP(18.6%),EMB(14.0%),青年组明显高于中年组和老年组,且在性别上存在差异.结论 加大对青年人的结核病治疗教育宣传,加强化疗管理,提高病人的规则服药率,减少耐药及耐多药的发生.
　　【关键词】肺结核 分枝杆菌 耐药监测 流行趋势
　　结核分枝杆菌耐药是结核病控制的一个难题,我国是世界上耐多药较多的国家之一.将耐药性测定、耐药趋势的追踪和流行病学特征的分析研究作为一个国家或地区结核病控制规程监控的一个重要组成部分已引起广泛重视[1].泗水县作为山东省的一个耐药监测预警哨点项目县,笔者将近五年的耐药监测情况作了分析,现将结果报告如下.
　　1 资料与方法
　　1.1资料来源 对2007-2011年在我院就诊的患者,经痰结核分枝培养阳性及菌型鉴定为人型结核分枝杆菌者216株(其中男145例,女71例,男女比例2:1), 患者年龄在19~83岁,总耐药27株.
　　1.2方法
　　1.2.1 痰涂片检查:对临床可疑肺结核患者在治疗前分3次收集痰液标本共3份,每份3~5ml.即时取样做痰涂片,经抗酸染色后直接镜检,涂片抗酸染色阳性标本做痰结核分离培养.
　　1.2.2痰结核分枝杆菌培养:按照《结核病诊断细菌学检验规程》[2]进行,培养基:酸性罗氏(L-J)培养基.标本用4%氢氧化纳做前处理,接种于酸性罗氏(L-J)培养基2支,37℃培养,于接种3~7天后观察.以后每周观察菌落生长情况,有菌落生长者,经抗酸染色确认后送至省汉光中心做药敏试验.
　　1.2.3 药敏试验采用比例法,药敏试验药物浓度INH 0.2μg/ml RFP 40μg/ml SM4.0μg/ml EMB 2.0μg/ml
　　1.2.4 菌型鉴定:根据培养特性分型、PNB、TCH等进行菌种鉴定.鉴定结果为非结核分枝杆菌的菌株,用两种方法鉴别:一种方法为高效液相色谱法(HPLC),原理为根据分支杆菌细胞壁分支菌酸的不同进行鉴定,设备为高效液相色谱仪Aglient1100;另一种为16SrDNA测序法鉴定,设备为ABI3130测序仪.
　　1.2.5 耐药结果判定标准:既往从未用过抗结核药物或用药<1个月者为原发耐药,抗结核治疗≥1个月者为获得性耐药.对至少包括H和R两种或两种以上主要抗结核药物耐药者为耐多药结核(MDR-TB).
　　1.2.6 年龄分组标准:19~39岁为青年组,共66人,40~59岁为中年组,共88人,超过60岁为老年组,共62人.
　　1.2.7 统计分析方法 对监测数据整理后统一录入计算机,对耐药情况按照性别、年龄进行分组统计分析.
　　2 结果
　　2.1 2007~2011年各年度分枝杆菌耐药情况 2004~2008年泗水县结核病防治院共培养出结核分枝杆菌菌株216株,耐1种或1种以上药物33株,耐药率为15.2%,耐多药10株,耐多药率4.6%,原发耐多药3株,耐多药率3.8%,获得性耐多药7株,耐多药率5.0%,具体见表1.
　　表1 2007~2011年度结核分枝杆菌耐药情况[株(%)]
　　注:*包括初治78株,复治138株.
　　2.2 耐药顺位情况 对216株结核分枝杆菌菌株进行INH(异烟肼)、RFP(利福平)、 EMB(乙胺丁醇)、SM(链霉素)等抗结核药物药敏试验,耐单一抗结核药的比率为76.8%,其中以链霉素(SM)比率最高,达23.2%,其次是耐H20.9%,耐R18.6%,耐E14.0%,耐药顺位情况见表2.
　　表2 结核菌株耐药顺位情况
　　2.3 各年龄组耐单药及耐多药情况 按照年龄对耐药结果进行分组统计分析,青年组耐单药总数为16人,耐单药率为24.24%,中年组耐单药总数为11人,耐单药率为12.5%,老年组耐单药总数为7人,耐单药率为11.29%,两两进行相比,青年组明显高于中年组,(x2=3.59,P<0.05),中年组和老年组相比无显著性差异(x2=0.089,P>0.05).具体见表3.
　　表3 各年龄组结核分枝杆菌耐单药情况 耐药株数(耐药率%)
　　注:耐药率为占216株的百分率(%)
　　2.4 耐药性别分析 男性耐单药病人为27例,占18.62%,女性耐单药病人6例,占9.52%,两者相比有显著性差异(x2=3.81,P<0.05).
　　3 讨论
　　我国是全球27个耐多药结核病高负担国家.据2000年卫生部的一项调查显示,中国有500多万肺结核病人.有40%的病人已产生耐药性,其中5%~15%的病人"耐多药".耐药株的不断产生和流行,导致结核病的患病率和死亡率居高不下.因此耐多药结核病患者的预防,诊断,治疗和管理是我国结核病控制的关键环节.耐药性试验不仅是临床选择和评价化疗方案的依据,更是流行病学的重要指标[3].各种抗结核药物在临床应用中,都有耐药性问题.结核杆菌产生耐药性主要是由不合理用药引起的结核杆菌内抗结核药物作用靶基因突变所致.
　　本院近几年的耐药结果显示,耐单药的顺位从高到低依次为SM(23.2%)INH(20.9%)RFP(18.6%)EMB(14.0%),这可能与早期抗结核化疗方案以SM、INH为主,应用较普遍有关.就诊患者总耐药率15.2%,低于全国流调耐单药结核耐药率27.8%.就各年龄组的耐药情况看, 青年组原发耐单药明显高于中年组和老年组,与第四次全国流调结果相似[4].这可能因为年轻患者经治疗后结核病的症状较易改善,致使中断治疗率较高,规则服药率低,依从性差,导致耐单药率较高,另外本县年轻人外出打工者较多,由于外出打工而中断治疗,易出现耐药.男性患者耐单药率明显高于女性,这可能与男性患者吸烟有关.提示应加大对青年结核病患者治疗前的宣传教育,加强病人的督导管理,减少病人中断治疗现象的发生,并根据药敏试验结果选择抗结核治疗方案,避免多重耐药结核患者的产生,从而有效防止演变为耐药.
　　本次药敏分析结果显示,耐药现象仍然严重,总耐药率为19.9%,远高于发达国家初始耐药率5%的水平.应进一步加强结核病的防治工作,强化医务人员直接督导下服药的管理模式(DOTS),以减少耐药患者的出现概率.