【摘要】目的 总结治疗消化道大出血的经验教训,提出了治疗消化道大出血的原则和有效的止血措施、方法.方法 回顾性分析40例上消化道出血的内科综合性治疗,研究在药物及非外科手段止血和中医药治疗方面的效果,分析其抢救成功率.结果 采取积极液体复苏、输血等抗纠正休克,应用止血药物止血,配合中医药手段,有效止血38例(95%),2例转外科治疗.结论 多手段内科综合治疗上消化道出血是行之有效的,在急诊胃镜尚未普及的基层医院可以作为首选.
　　【关键词】消化道大出血  内科综合治疗  止血
　　消化道大出血是临床常见的急症,抢救及时与否直接关系到病人的生死存亡.上消化道大出血是指短时间内出血量达1000m1或循环血量的20%以上[1],主要表现为便血、吐血和失血性休克,最常见的原因有消化性溃疡出血、急性胃粘膜病变和肝硬化食道静脉破裂出血等.由于受各种原因的限制,基层医院急诊胃镜检查治疗上消化道大出血尚未能广泛开展,要确定出血的病因和及时胃镜下止血仍比较困难,故内科综合治疗上消化道大出血有很大的实用意义.现将我院从2006年1月至2011年12月内科综合治疗上消化道大出血40例分析如下.
　　1  资料与方法
　　1.1  一般资料
　　我院从2006年1月~2011年12月共收治上消化道大出血40例住院患者,其中男29例,女11例,年龄25~79岁,40例均有吐血(100%),全部患者伴有不同程度的头昏、乏力、出汗、晕厥,合并失血性休克18例,合并失血性贫血40例,其中重度( Hb<60g/1) 12例,轻-中度28例.22例有反复上腹痛病史;13例有肝硬化病史,其中10例属于再发消化道出血; 8例近期有"感冒"应用相关止痛药物,12例有长期酗酒史或近期大量喝酒.
　　1.2  诊断体会
　　首先,要确立是否为上消化道出血;根据呕血、黑便和失血性周围循环衰竭的临床表现,血红蛋白浓度、红细胞计数等可以作出上消化道出血的诊断.其次,要注意出血量的估计;短时间超1000m1或循环血量的20%以上,可出现周围循环衰竭的表现.第三,上消化道出血的病因诊断:根据病史、症状与体征可为出血的病因提供重要线索,患者有慢性、周期性、节律性上腹痛,提示消化性溃疡;有服用非甾体抗炎药等损伤胃黏膜的药物或应激状态者,要考虑胃黏膜病变.有肝炎、血吸虫病、长期饮酒史,要考虑肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血.另外,对中年以上患者近期出现上腹痛,伴有厌食、消瘦、淋巴结肿大,出血量与贫血不成比例,出血后上腹痛不减轻,反而加重,上腹部又触及包块,要注意胃癌的可能.
　　1.3  治疗体会
　　1.3.1首先要卧床休息,保持呼吸道通畅,避免血液吸入引起窒息;吸氧,活动性出血期间禁食,严密观察生命体征;建立多路有效的静脉通道,尽快补充血容量.同时主要采取以下止血措施:①垂体后叶素或垂体后叶素与酚妥拉明联合静滴,垂体后叶素一般以0.2-0.4U/min的速度静滴,止血后逐渐减量,维持2-3 天.对年龄大、有高血压、冠心病或在治疗中出现明显副作用,可加用酚妥拉明,一般500m1葡萄糖盐水中用垂体后叶素60-100U,酚妥拉明20-60mg,以每分钟20-30滴的速度静滴,根据血压、脉搏调整滴数,至血止后维持治疗.②抑制胃酸分泌治疗,奥美拉唑40mg 每12h1次静推或泮托拉唑40mg 每12h1次静推.③冰盐水洗胃,冷冻生理盐水加去甲肾上腺素洗胃,可用去甲肾上腺素8mg 加入冰盐水100m1,每次用200-250m1,隔2-4 小时一次.④应用促进凝血的药物:蛇毒血凝酶,首先肌注1U,随即静推1U ,每天1-2 次.⑤其它药物:如止血敏、止血芳酸、6-氨基已酸、维生素K、云南白药、心得安、氢氧化铝凝胶、硫糖铝等.在此基础上加服牛角地黄汤加减.药物组成:水牛角20g(先煎),生地10g,白芍10g,丹皮10g,生大黄5g,黄连3g,麦冬15g,炒蒲黄10g(包煎),白及20g,乌贼骨15g,地榆炭15g,甘草5g.每日1剂,头煎加水400m1,取汁200m1,二煎加水200m1,取汁100m1,两煎混合,分3次冷服. 以5天为1疗程,1个疗程,大便隐血试验阴性即停药.
　　1.3.2对于内科常规治疗效果不佳者,安排胃镜下病灶局部喷药止血的方法,遇有小动脉破裂喷血,内科止血不易成功,则及时手术治疗.
　　2  疗效观察
　　采取积极液体复苏、输血等抗纠正休克,应用止血药物止血,配合中医药手段,有效止血38例(95%),2例转外科治疗.其中1天内止血者11例(27.5%),2-3天止血者19例(47.5%),4-7天止血者8例(20%).
　　3 讨论
　　在抢救消化道大出血中,要注意以下几个问题:第一,一般情况下先输液后输血,必要时输液和输血同时进行.因为病人急性失血后血液浓缩,血较粘稠,此时输血并不能更好有效改善循环缺血,缺氧状态.第二,垂体后叶素是治疗肝硬化食道静脉曲张破裂出血有肯定疗效的药物,在肝硬化门脉高压上消化道出血时,可首选垂体后叶素治疗,但是,其大剂量持续应用,可引起心绞痛、心肌梗塞、脑血管意外等严重不良反应,故年龄大或有高血压、冠心病的患者不宜应用.近年来,垂体后叶素与血管扩张剂联合应用,不仅可大大地减少以上副作用,还能有效地降低门脉压力,有利于止血[2].第三,白及有良好的局部止血作用,机理可能是使血细胞凝集形成人工血栓.大黄性味苦寒,可凉血止血,活血化瘀,其中所含蒽醌衍生物对细菌有明显抑制作用,且又能通里攻下,清除胃肠积滞[3].初步体会大黄有减轻肝昏迷或防止肝昏迷发生作用.综上所述,多手段内科综合治疗上消化道出血是行之有效的,在急诊胃镜尚未普及的基层医院可以作为首选.
　　参 考 文 献
　　[1]陈灏珠,内科学.第4版.北京:人民卫生出版社,1999.441.
　　[2]谭跃,垂体后叶素与酚妥拉明联合静滴治疗门脉高压上消化道出血44例.实用医学杂志,1992,3:48.
　　[3]蒋森,大黄栀子汤治疗急性水肿型胰腺炎26例[J].中国中西医结合杂志,1999,19(13):208.