【摘要】 腹腔内最大的实质性器官是肝脏,质地脆且缺乏弹性,故极易受到锐器刺伤或外来暴力而引起破裂出血,术后也会出现再出血的情况.本文收录了近几年来收治的肝损伤病例探讨外伤性肝破裂术后再出血的病因及预防措施,概述外伤性肝破裂术后再出血的诊治体会,以提高外伤性肝破裂术后再出血成功率.
　　【关键词】肝破裂术后再出血 临床分析 病因
　　外伤性肝破裂术后再出血的状况是在临床上比较难处理的问题,倘若首次手术处理得不适当,则会造成严重后果,且死亡率和并发症均较居高不下.
　　1  资料与方法
　　1.1临床资料
　　回顾我院共收治的8例外伤性肝破裂术后再出血患者的诊治情况及临床资料.本组8例患者中男6例,女2例,年龄16~63岁;致伤原因:车祸、重物砸伤及钝器闭合伤5例,锐器致开放性腹外伤3例.其中2例为第三肝门、下腔静脉受损术后再出血;1例为肝内血肿继发导致破裂出血;2例为缝合不严密,留有死腔肝创面渗血;3例为肝断面结扎线脱落再出血.受伤至就诊时间50min~75h,平均9h.结果:全部8例再出血患者,1例放弃治疗,1例经治疗无效后死亡,6例经治疗后痊愈,在手术治疗后的一年间曾走访过但未发现其有明显的异常.
　　1.2治疗方法
　　总结笔者多年临床经验,你提出以下治疗方法:
　　(1)绝对要求患者卧床1~2周,并留置尿管.在入院后对其进行凝血功能、血气分析、肝肾功能的常规检查,并进行动态检控和监测.(2)对患者给予止血、补液、保肝、支持、预防感染等治疗.对于腹胀极明显的患者,不但要给予其胃肠减压,而且要给予以抑制消化液分泌的药物如奥曲肽,等待其肠道功能逐渐恢复后并要恢复饮食.(3)卧床期间要密切观察患者血压、脉搏等腹部体征及生命体征的变化.动态观察床旁置CT或B超,要及时注意肝脏及腹腔积液的变化,并动态监测其血常规.若患者腹痛稍有缓解,生命指征达到平稳,脉压差维持于20mmHg以上,收缩压维持在90mmHg以上,脉率维持<100次/min以及血红蛋白绝对值≥70g/L,同时呈进行性升高或稳定于前次水平,则予以继续保守治疗.若患者腹膜腹胀明显,疼痛加剧,则需快速输液,要大量输血才能维持其血液动力稳定,血红蛋白呈进行性下降,脉搏>120次/分CT提示,腹腔内积血量在1h内增加500mL,则就应对患者改行手术治疗.
　　1.3再出血发生的时间及处理方法
　　3例术后在当日引流的鲜血量逐渐增多,止血药已经不能控制病情的恶化,后再手术进行止血;2例于首次术后3~7天,腹腔引流管内再引出大量鲜血;8例术后出现胆汁漏,经止血、输血出血量稍为减少.
　　2  结果
　　8例患者初期右肝不规则切除加胆囊切除、胆总管探查T管引流1例;1例合并颅脑损伤患者同时采取头颅去骨瓣减压术;1例肝破裂合并肝右静脉损伤行肝部分切除并右肝静脉修补;1例合并脾破裂者同时行脾切除;2例Ⅳ级肝损伤患者施行了单侧(左、右)肝动脉结扎;另1例开腹后脾脏出血已止,止血纱布或明胶海绵填塞脾破口处;1例裂伤在第三肝门,下腔静脉受损行裂伤缝合,下腔静脉破裂处修补.
　　3  讨论
　　肝脏是人体内最大的实质性器官,在外伤中肝破裂常见,万一发生往往病情危重,同时肝外伤常常合并胸部、颅脑、腹腔其他脏器、骨盆、四肢等损伤,死亡率高达10%~30%[1.2].治疗中既往的观点是肝破裂一旦确定即应立即手术处理,但近20年国内外大量文献证实在手术时50%~86%的患者肝损伤已不再出血[3].外伤挫伤肝破裂术后再出血应主要以保守治疗为主,大多数患者可通过服用止血药、输血的治疗措施从而达到止血的目的.但有一部分患者由于感染、损伤程度、损伤部位、及初期止血措施不当等因素再出血常难以控制.8例患者再出血原因主要有四种:(1)术后短期内线结脱落或缝线切割肝组织肝断面再出血.(2)首次手术前出血较多,血浆蛋白较低,术后不能形成有效的粘连,肝创面不能良好封闭.(3)肝周感染,脓液腐蚀肝断面血管及肝周血管导致再出血.(4)术中止血不彻底.
　　影响手术成功与否关键在于术后并发症的处理,同时也是的一个很重要的因素.感染是最常见的,可在腹腔其他部位,肝内或肝外也均可发生,治疗主要靠充分引流与行之有效的抗生素.术后出血的情况也比较常见,如果术后腹腔引流的血性液体超过150ml/h,则应引起高度重视,这很大程度上与术中创面广泛渗血或肝损伤处有血管未能有效结扎相关,应予以再次手术剖腹探查并及时止血[4].术后1周内出血,多与肝损伤后凝血功能出现异常、肝内血肿破裂、继而引发感染、坏死组织脱落等有关,医务人员应根据其出血量与其速度慎重考虑是否应再采取手术处理.胆道出血常因肝中心坏死或血肿成继发脓肿引起,表现为消化道出血,常伴有黄疸、上腹痛等症状,出血多呈现出周期性,如有T管引流则易诊断,否则需要对纤维十二指肠进行CT、B超或镜检查辅助诊断[5].在肝脏损伤时对肝脏的扫描十分重要,一方面可以根据肝实质的强化程度是否均匀,为临床治疗提供一份可靠的参考;另一方面亦可区别在平扫时与肝实质等密度的血肿从而作出更准确的定性诊断.
　　结论:外伤性肝破裂术后再出血的治疗是综合性的.防止术后再出血的关键是在首次术中肝创面中所选择的处理方式,术中应选择合适的手术方式,同时注意全身状态的检查与纠正,要使外伤性肝破裂再出血取得更好的治疗效果其首要任务就是保护好其它重要脏器的功能.
　　参考文献
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　　[4]麻小林,杨志焕,王正国,等.209例肝脏损伤的院内救治[J].中华创伤杂志,2002,18:100-102
　　[5]Karkiner A, Temir G, Utku M, et al.The efficacy of nonoperative management in childhood blunthepatic trauma[J].Ulus Travma Derg , 2005,11(2):128.133.