【摘要】目的 探讨腹腔镜检查术对女性不孕症的诊治价值.方法 回顾性分析腹腔镜手术的126例女性盆腔疾病患者,对腹腔镜诊治的结果进行评价.结果 经产妇84例,未产妇42例;有下腹部手术史23例,2次手术史7例.异位妊娠35例,子宫内膜异位囊肿11例,卵巢良性肿瘤33例,输卵管积水、粘连25例,节育环异位2例,子宫肌瘤58例,子宫肌腺瘤9例,不孕症3例,盆腔炎5例.结论 腹腔镜手术具有合理、安全、损伤小的特点,可替代妇科大部分腹式手术,已成为部分疾病的首选治疗方式.
　　【关键词】腹腔镜 妇科盆腔手术 良性肿瘤 盆腔炎 盆腔粘连
　　妇科腹腔镜的发展改变着传统妇科疾病的诊断和治疗模式,随着腹腔镜手术应用范围的拓宽,目前已逐渐成为许多妇科盆腔疾病如异位妊娠、良性肿瘤、子宫内膜异位症、盆腔炎等首选的手术方式.2008年6月~2010年10月,我院应用腹腔镜进行妇科盆腔手术126例,均效果满意,现报道如下:
　　1  临床资料
　　1.1 一般资料 本组患者年龄19~73岁,平均41.5岁;经产妇84例,未产妇42例;有下腹部手术史23例,2次手术史7例.其中异位妊娠35例,子宫内膜异位囊肿11例,卵巢良性肿瘤33例,输卵管积水、粘连25例,节育环异位2例,子宫肌瘤58例,子宫肌腺瘤9例,不孕症3例,盆腔炎5例.同期妇科手术84例,腹腔镜手术占62%.
　　1.2 手术方法 采用气管插管全麻或气管插管全麻联合硬膜外麻醉,麻醉成功后,患者取膀胱截石位,常规消毒腹部皮肤及外阴与阴道,铺无菌单,于脐部行0.5 cm切口,气腹针穿刺成功后,建CO2气腹,用10 mm Trocar穿刺,置镜后探查盆腹腔,于右麦氏点及对侧麦氏点各行第1及第2穿刺点,再次探查清楚后,主要依靠钝性分离粘连、单双极电凝及电切、剪切、腔内缝合等方法行异位内膜电凝、输卵管切除术、子宫肌瘤及卵巢囊肿剥出术,对于子宫次全切除术,先用上述各种镜下方法处理双侧圆韧带、附件、子宫动静脉后,环行电切宫颈切除子宫,连续缝合前后反折腹膜包埋宫颈残端,然后扩大一侧麦氏点至20 mm,粉碎机旋割分次取出切除肌瘤及子宫.手术结束后,放出腹腔内CO2,在各穿刺点做皮内缝合,外敷腹贴.
　　2  结果
　　妇科腹腔镜手术开展20多年来,腹腔镜手术已广泛运用于妇科良性疾病的治疗,子宫内膜异位症、异位妊娠、良性卵巢肿瘤以及子宫肌瘤的腹腔镜手术由于具有创伤小、恢复快.术后病率低及手术瘢痕细小,易被患者接受等优点已经得到了公认,甚至有替代传统开腹手术的倾向.20世纪90年代前,由于当时认为腹腔镜切口小,淋巴结难于彻底清除,因此恶性肿瘤一直被视为禁忌证.随着腹腔镜技术及手术器械的不断发展和完善,20世纪90年代以来,已开始尝试妇科恶性肿瘤的淋巴结清扫,甚至对早期患者施行广泛子宫切除等难度较高的手术,在妇科恶性肿瘤诊断及治疗中的应用越来越广泛,现已取得了很大进展,并显示出一定的优越性.
　　本研究腹腔镜下附件手术68例,子宫肌瘤剥除术21例,子宫切除术33例(腹腔镜辅助经阴道子宫切除术18例,全腹腔镜下筋膜内子宫切除术4例,腹腔镜次全子宫切除术19例,其中>12孕周子宫18例),其他手术6例,其中腹腔镜子宫切除占同期子宫切除的71%.126例腹腔镜手术中中转开腹3例,其中2例因子宫内膜异位症粘连严重侵及直肠,中转开腹;1例因子宫肌瘤巨大并发生变性,中转开腹;手术并发症4例占1.68%.术后6h进半流食,术后6~12h拔除导尿管并下地活动,无须术后镇痛.对CO2造成的不适,予以吲哚美辛对症治疗.术后体温大部分正常,少数发热者体温未超过38℃.腹腔镜与病理诊断相符合,腹腔镜诊断正确率达100%.
　　3  讨论
　　自20世纪70年代开始,妇科腹腔镜手术以其微创、术后恢复快以及良好的美容效果,在世界范围内得到广泛的开展,不仅已经成为许多妇科良性疾病首选的手术模式,而且在妇科恶性肿瘤的应用也得到进一步开展.作为新的手术模式,妇科腹腔镜手术的种类和范围不断扩大,为确保其手术价值和安全性,适应证的选择仍然至关重要[1].①输卵管妊娠手术的适应证:保守性手术适合有生育要求且输卵管完整、周边无粘连、内出血不多、包块<5 cm、血β- HCG<5 000 mIU/L者,对无生育要求或输卵管无保留价值、内出血多者采用输卵管切除术.异位妊娠出现失血性休克者则不宜行腹腔镜手术[2].我们的体会是:间质部妊娠切开取胚,局部电灼止血.必要时缝合止血,峡部横行切开取胚后局部缝合2针止血,部分病例输卵管系膜注射甲氨蝶呤20 mg,效果良好,无因出血多而中转开腹者,无一例持续性宫外孕发生.②卵巢囊肿手术的适应证:术前尽量明确肿瘤性质,详细询问病史,仔细体检,行盆腔B超检查,必要时行盆腔CT及CA-125等肿瘤指标的检测,确定良性病变.我们的体会是先行囊肿穿刺抽吸囊液,反复冲洗囊腔,对良性畸胎瘤,用60~80℃的温盐水冲洗囊腔,吸出油脂再剥离囊壁,即使囊肿直径>8 cm,也能成功在腹腔镜下完成手术,且避免了囊肿剥离过程中囊壁破裂大量囊液污染腹腔的情况.术中一律行冰冻切片病理检查.③子宫切除的适应证:初学者应严格掌握手术适应证,要求子宫增大小于妊娠3个月,活动良好,术前应仔细检查宫颈病变,以免遗留隐患.④急性盆腔炎手术的适应证:选择急性盆腔炎发作1周内,盆腔粘连尚疏松时,手术成功率高,术前24 h静脉应用足量广谱抗生素.
　　急性盆腔炎并发盆腔脓肿以往是开腹手术的禁忌证,被认为可使炎症扩散以及切口愈合不良,近年来已成为腹腔镜手术的适应证[5].本组5例患者均有典型的盆腔炎症及盆腔包块,经充足抗感染治疗2~3 d后行腹腔镜手术,术中见组织充血、水肿、广泛粘连,但粘连疏松,易分离,行盆腔脓肿切开引流或切除输卵管,术中用加入抗生素的生理盐水反复冲洗并置引流管,术后体温很快下降,症状缓解,收到了良好的治疗效果.但在操作时,因急性炎症期组织水肿、充血,须格外小心.
　　腹腔镜手术成功治疗异位妊娠的关键是早期诊断,治疗及时.对高度怀疑宫外孕又难以确诊的患者,要及时行腹腔镜检查,一旦确诊,检查的同时手术[3].卵巢囊肿剥除是妇科常见的手术,术前应根据病史、妇科检查及相关辅助检查作出诊断.对疑为恶性者,在术中取标本行快速冰冻病理检查.以往对较小的卵巢囊肿患者在门诊随诊,待囊肿长至直径5cm时或出现并发症时才开腹手术.开展腹腔镜手术后,较小的卵巢囊肿得到了及时的诊治.腹腔镜下子宫肌瘤剔除,术前B超检查极为重要,特别要查明子宫肌瘤的大小、数目、位置,从而为镜下手术提供资料.
　　总之,随着腹腔镜器械的发展和技术的进步,手术指征不断拓宽,手术并发症发生率逐步降低,腹腔镜手术可替代妇科大部分腹式手术,并已成为部分疾病的首选治疗方式.因此,合理、安全地应用这种先进的技术,使之更大程度地发挥其优点,克服不足,正成为新世纪腹腔镜手术发展的新内容.
　　参考文献
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