【摘要】目的 我院从2009年至今完成新生儿及婴儿重症先心病手术体重2.4KG-5KG的患儿56例,超滤技术在体外循环中的应用体会.方法 56例患儿手术均在全身麻醉ECC心脏直视下进行,应用超滤装置,体外循环中进行超滤.HCT维持在25%-30%,体外循环结束后进行超滤HCT达35%.结果 本组资料术后送入I C U监护,在呼吸机辅助通气,控制肺部感染,强心治疗过程中,对其中合并重度肺动脉高压患儿进行了NO吸入治疗.除3例肺部感染严重,心力衰竭难以控制,家属放弃治疗外,其余患儿均存活.结论 在传统超滤的基础上将超滤器在体外循环的管路上连接,从而实现在体外循环中的各个阶段将血液中的多余水分和炎性介质清除体外,提高红细胞压积,提高血浆渗透压,减轻心脏的后负荷,避免肺水肿,减轻肾功能的损害,减少体外循环的损伤,是新生儿及婴儿重症先心病手术成功的关键之一.
　　【关键词】重症先心病 体重2.4KG-5KG 体外循环 超滤
　　在我国,先天心脏病的发病率为新生儿的6.7‰这些患儿如果不能够得到有效的治疗将很快夭折,另一些患儿虽然能够度过婴幼儿期但逐渐发展成为重度肺动脉高压失去手术治疗机会.针对低体重重症新生儿及婴儿先天性心脏病外科治疗尤为重要,其中改良超滤在婴儿体外循环中的应用,保障了患儿早期外科治疗的安全性,从而提高了先心病外科治疗的成功率.现将我院ECC中针对新生儿及婴儿重症先心病患儿应用改良超滤技术,成功完成56例手术报告如下.
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 2009年2月-2011年12月,选取全身麻醉E C C心脏直视手术患儿(体重5K G以下)56例,其中复杂先心病,如右室双出口7例,肺静脉异位引流12例,主动脉缩窄5例,大动脉转位1例,单心室2例,室间隔缺损,房间隔缺损合并中重度肺动脉高压29例.体重2.4K G-5K G.其中男45例,女11例.最小患儿14天,平均年龄5.03月.平均体重4.8KG..所有患儿经临床表现及心动超声等辅助检查确诊为先天性心病并行心内矫形手术.
　　1.2 ECC方法 患儿均采用气管插管静吸复合麻醉下行心内矫治畸形手术.使用stock Ⅲ型人工心肺机,TERUMO婴儿氧合器,宁波新生儿管道和微栓,贝尔克血液超滤器BL S803型.预充总量250-400m l,包括乳酸林格液、佳乐施、人血白蛋白、5%碳酸氢钠、甲基强的松龙注射液、速尿等.经升主动脉和上下腔静脉插管建立E C C;根据患者畸形严重程度,分别选用浅低温14例,转流中灌注流量2.8-3.2L/min.㎡.中低温28例,转流中灌注流量2.6-3.0L/min.㎡.深低温9例,转流中灌注流量1.8-2.6 L/m i n.㎡.超深低温3例,转流中灌注流量1.4-2.4 L/min.㎡.平均动脉压维持在40-45㎜Hg.心肌保护液为4℃含钾婴幼儿冷晶体停跳液.首次灌注600ml/㎡,此后每隔30 min灌注一次流量减半.
　　1.3 超滤方法 在原有改良超滤的基础上将主泵与超滤泵合二为一.
　　超滤连接方式为将连接储血过滤器的泵管截断,连接一个带侧孔的接头,用内径2MM长30CM的延长管与微栓滤器连接.另一侧将连接氧合器的泵管截断,连接一个带侧孔的接头,用内径2MM长30CM的延长管与滤水器入口端连接,滤水器出口连接储血过滤器,E C C前拍打泵管,氧合器,微栓,管道,滤水器同时循环排气.在E C C完全转流阶段,血液平面在安全范围内,根据血气中的H C T进行超滤,使转中HCT达28%.ECC结束后将超滤器出口端用无菌延长管连接上腔静脉处两通侧孔处,行动脉-静脉超滤,将体内的血液浓缩,超滤流量控制在100ml-150 ml/分.如血压下降,可还输机血,直至将管道内的血液全部回输到患儿体内.婴幼儿体内的HCT达35%,超滤液体量800ml-1500ml.
　　1.4 每例患儿均在E C C前并行阶段,E C C主动脉阻断阶段,及E C C后并行阶段,E C C结束10分钟,术毕1小时,术后24小时及术后48小时采集血液3 ml,血气分析处理及肾功能检测.
　　2 结果
　　患儿经过应用此改良超滤方法后,极大改善了患儿术中红细胞压积极度降低的危险性,从而减轻了肺水肿及组织水肿.同时激活的炎性因子被大量滤除,有效的保护了肾功能.保证了手术的顺利进行,降低了术后监护的难度,同时明显缩短患儿术后监护室气管插管帯机的时间和监护的时间.节约了用血,降低了术后监护的难度.
　　3 讨论
　　体外循环中新生儿及婴儿的红细胞压积要达到30%,体外循环结束后将机体组织及循环系统多余的水分清除,要求在短时间内恢复红细胞压积达35%以上.由于5K G以下患儿体内血容量少,灌注师尽管想方设法减少预充量,还是达不到预期要求,此技术在原有改良超滤的基础上将主泵与超滤泵合二为一.将超滤器在体外循环的管路上连接,从而实现在体外循环中的各个阶段将血液中的多余水分和炎性介质清除体外,提高红细胞压积,提高交替渗透压,减轻心脏的后负荷,避免肺水肿;同时,通过超滤,使激活的炎性因子被大量的滤除,有效地降低炎性因子的浓度,很大程度地减轻了对肾功能的损害,有助于减少体外循环的损伤,提高手术成功率.
　　5KG以下超滤器的应用应注意以下几点:患儿体内血容量少,操作需精细,危险系数增加.灌注师要尽量缩短管道的长度,选择优质的氧合器,将体外循环机与患儿之间的距离缩短,减少预充量;术中管理好心内吸引,调节好泵的松紧度,避免造成红细胞的破坏;精确肝素的用量,鱼精蛋白中和完全,不过量使用;滤水器的使用使灌注流量分流,造成机体的灌注不足,使用滤水器时应适当增加流量;滤水器使用可造成预充量减少,灌注师应密切监测储血滤过器的液面,以防空气进入动脉内.
　　5KG以下超滤技术的应用不仅可迅速滤出体内多余的水分,减轻组织水肿浓缩血液,提高患者红细胞比容,减轻肺水肿,同时还能大量有效的率出炎性介质,很大程度的减轻了对肾功能的损害,有助于促进对肾功能的恢复.从而提高了婴儿先心病外科治疗的成功率,加速我国先心病外科的发展.
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