【摘要】目的 尿失禁病人在临床护理工作中十分常见,为促进护理人员对尿失禁病人的护理工作的认识,提高尿失禁病人的护理质量,本文就尿失禁的相关概念,特征,护理等内容进行探讨.
　　【关键词】尿失禁 护理
　　尿失禁不是一种疾病,而是一种症状.尿失禁给病人的生活带来了极大的不方便,严重损伤病人的自尊.实际上,在1976年Langer和Robin的一项研究就已证实自我控制感不仅仅能帮助病人适应并接受一些让人不愉快的医疗过程,而且也会帮助病人更快的恢复.本文通过对尿失禁病人的评估和实施护理,探讨其发展趋势,期望为护理人员提供参考与帮助.
　　1 尿失禁概述
　　根据国际尿控学会定义,尿失禁是指确定构成社会和卫生问题,且客观上能证实的不自主的尿液流出,尿失禁与患者的功能恢复和出院去向密切相关[1].尿失禁是尿道括约肌不能控制膀胱排尿而造成的.长期尿失禁会导致泌尿系统严重病变,如引发盆腔炎、膀胱炎、阴道炎、膀胱癌及尿毒症等危及生命的重大疾病.同时,尿失禁会给患者带来焦虑、尴尬和沮丧等不良情绪,而且严重地影响了患者的工作和生活.据现代研究统计,脑卒中患者尿失禁的临床发病率可达26.1%-79%.
　　2 尿失禁病人评估的必要性
　　2.1尿失禁病人的病史评估
　　内科疾病:如糖尿病、中风、柏金森病等能引起腹压的持续性升高而促使压力性尿失禁的发生.便秘可使慢性腹压升高,损伤盆底结缔组织,肥胖可继发膀胱内压升高,尿路结石和感染等因素会刺激膀胱,降低膀胱的顺应性、增加膀胱压力,不能很好的容纳尿液,降低膀胱的控制功能.心血管疾病等可诱发或加重尿失禁.
　　泌尿外科疾病:如尿道扩张术、前列腺电切术、膀胱颈或膀胱手术.前列腺术后尿失禁是前列腺手术常见的并发症之一.临床上在前列腺手术后使用肛提肌训练的方法虽疗效确定,但应用得不够广泛.
　　妇产科方面:
　　(1)分娩及分娩创伤,压力性尿失禁多见于经产妇有难产史或第二产程延长或施行经阴道手术分娩(如胎头吸引术、产钳、臀位产等).在分娩过程中,盆底、膀胱颈、尿道等组织受到了损害,导致支托组织松弛.
　　(2)阴道及尿道手术如阴道前壁囊肿切除术、尿道憩室切除术、尿道阴道瘘修补术、阴道前壁膨出修补术等,手术后可发生压力性尿失禁.
　　(3)尿道及尿道组织功能障碍  中年妇女发病者,常常因营养不良、体质衰弱,使尿道膀胱颈部肌肉及筋膜萎缩,盆底阴道肌肉松弛变软弱,失去支托功能.
　　(4)盆腔内肿块  盆腔内有巨大肿块(如妊娠、子宫肌瘤、卵巢囊肿等)可引起尿失禁,待肿块消失,尿失禁也就自愈.
　　(5)阴道膨出或子宫脱垂  这些患者中有15~30%有尿失禁 .
　　2.2 尿失禁病人的现况评估
　　发病时间;排尿的次数;急迫性;异常排尿症状(如尿痛、血尿、排尿不畅等);引致失禁的情况(如大笑、咳嗽等).
　　2.3 尿失禁病人的饮水评估
　　每天摄水量及时间表如饮水排尿训练:定时饮水,观察排尿规律,逐渐训练患者饮水后定时如厕排尿,强化排尿反射建立.处理失禁的方法和态度.
　　2.4尿失禁病人的能力评估
　　认知程度(简易记忆测试);活动能力;助行器;如厕、穿衣能力;语言表达能力;环境因素;情绪状况.
　　2.5尿失禁病人的身体状况评估
　　腹部检查如膀胱区触诊和叩诊情况.检查外生殖器官和会阴部是否完整,有无因损伤导致遗尿.诊视皮肤有无破损、红斑或其他皮肤疾病.检查阴道有无阴道下垂,阴道膨出、直肠阴道膨出或子宫脱垂.
　　骨盆底肌肉评估分5度进行.第一度:没有收缩.第二度:软弱,肌肉微震动.第三度:有轻微收缩力,无法抵抗对抗力.第四度: 有中度收缩力,感觉到有对抗力.第五度:有强的收缩力,有好提升力.
　　骨盆底肌肉是由多层的肌肉组成,形成筒箕狀,由耻骨伸展至骶骨作用是用来承托膀胱、子宫和直肠.女性骨盆特点与压力性尿失禁的关系密切,因此,压力性尿失禁多发生于女性.北京大学泌尿系外科研究所对北京地区尿失禁发病率的调查显示,成年女性尿失禁发病率达46.5%,其中SUI占59.6%.
　　通过影像尿动力学(videouodynanmics)是目前国际上尿失禁检查的发展趋势,是评估尿道功能的有效方法,Dietz等[10] 对彩色多普勒超声与传统的X线透视进行比较,发现二者诊断效果相同.
　　随着对尿动力学的研究的深入,对尿失禁的病因,发病机制有了更清楚的认识,治疗手段也随之不断创新,治疗效果明显提高,从而有助于改善患者的生活质量.
　　压力性尿失禁的发病原理有很多不同的学说,Kondo等[2] 对69例尿失禁病人(14例急迫性尿失禁,55例压力性尿失禁,其中22例为尿道活动过度,33例为尿道内括约肌功能不全)和19例正常者采用阴道超声测量了尿道括约肌厚度,结果发现压力性尿失禁病人比正常者和急迫性尿失禁病人尿道括约肌明显变薄.
　　2.6尿失禁病人心理因素的评估
　　包括尴尬,担心周围人群的轻视反应,尽量掩盖;羞涩和恐惧否认;可能出现无望、无助、愤怒等.
　　2.7预防与治疗
　　2.7.1盆底肌肉锻炼(pelvic floor muscle exercise, PFME)
　　腹肌及盆底肌训练:教会患者进行腹式呼吸,并配合有规律的盆底肌收缩和放松训练,注意隔离盆底肌(避免大腿、臀部收缩),使盆底肌缓慢收缩,保持6-8s,连续进行8-12次收缩,2次/d.护理人员早期主动介入、督促、指导下进行肛提肌训练,与患者自主提肛训练效果有明显差异.护士与患者及其家属密切配合,同时安抚患者的情绪,确保不会给患者带来太多的痛苦[3].
　　2.7.2药物治疗
　　α-肾上腺素能激动剂(盐酸米多君);雌激素替代.
　　2.7.3手术治疗
　　耻骨后阴道悬吊术(Colposuspension)手术的作用是把阴道旁与尿道旁组织悬高,利用吊高组织后产生纤维化来提供尿道的支撐力,维持尿道及膀胱颈的稳定.效果好,90%病人痊愈.其中TVT与TVT-O目前应用最多的悬吊带术为TVT术[4] .2002年Debodinance等[5] 对256例TVT手术后持续3年的观察研究报道显示:对于单纯的SUI患者,TVT的一年治愈率为80%,2-3年仍达80%-84%,该研究认为尿失禁的治疗SUI的疗效比较稳定.根据2003年比利时的De leval[6]提出了TVT-O术式.TVT-O手术完全经外阴、阴道完成,无腹部切口,吊带穿刺路经两侧闭孔的耻骨降支,远离膀胱,尿道和耻骨后间隙,减少了损伤器官和出血,血肿等并发症的发生率.
　　无张力中段尿道悬吊术(Tension Free Vaginal Tape)利用人工合成的韧带放置于尿道中段,支撑下垂的尿道回复正常的位置,当腹压上升时,这条韧带可以承托压力而防止小便失禁.胡卫列[7]等认为SPARC穿刺导针较长,细,较易穿刺及调控吊带的张力,且经耻骨上途径更易于泌尿外科医生掌握.尿道中段吊带术治疗压力性尿失禁的理论依据为:尿道中段为女性尿道压最高点部位,该段尿道肌层最厚,其内层为平滑肌,外层有横纹肌加强,故压力性尿失禁患者经悬吊尿道中段,使该段抬高,达到控尿的目的
　　3 护理
　　3.1皮肤护理  会阴的观察及护理 (1)观察局部皮肤的颜色、温度、有无皮下组织淤血.(2)注意阴道分泌物的量、性质、颜色及有无异味,有异常情况及时处理.(3)保持外阴及床单位清洁,外阴擦洗2 次/天.尿失禁的病人可使用尿垫,床上铺橡胶单和中单.经常用温水清洗会阴部皮肤,勤换衣裤、床单、尿垫等以保持局部皮肤清洁干燥,减少异味.
　　3.2指导病人配合中医治疗.中医以针灸治疗脑卒中后尿失禁方法较多,常用穴位有肾俞、百会、双足运感区、中极、气海、关元、三阴交等,报道的治疗效果多为显效[2] .单纯中药报道较少,一般中药配以针灸治疗.针灸能直接调整经络气血运行,对神经系统疾病疗效更好.
　　在方剂治疗上予桂附地黄丸合缩泉丸.方中熟地、山药、山茱萸、泽泻、茯苓、牡丹皮滋补肾阴,肉桂、附子壮肾中之阳.缩泉丸《妇人良方》,主治膀胱虚寒证,益智仁温补脾肾,固精气,缩小便,尿失禁自可得治.缩泉丸可通过调节肾素原 血管紧张素原 醛固酮系统的功能,发挥调节人体水液代谢的作用.因而桂附地黄丸和缩泉丸治疗绝经后妇女张力性尿失禁效果确切,无毒副作用,安全有效.
　　3.3饮食指导 患者常对饮水有顾虑而自动减少饮水量,而饮水过少会导致尿路感染.向患者及家属讲解尿液对排尿反射刺激的重要性,消除不敢正常饮水的思想顾虑.在无静脉补液的情况下,保证患者每天饮水量在1500~2000m1.在白天摄人,睡前2~4h限制饮水,减少夜间尿量.养成排便习惯,便秘时每天清晨喝一杯凉的淡盐水或蜂蜜水,平时多吃蔬菜、水果.饮用含盐较高的饮料或食物则会造成水钠潴留,使尿量减少;液体摄入的时间也会影响排尿的习惯.
　　3.4 调整体位和姿势  行为功能不足:病者可能某些疾病限制他到达厕所,提供病者一些辅助用具,如:拐杖、扶步器、轮椅.必要时提供便盆、尿壶、便椅等供床上或床边使用关闭门窗,屏风遮挡,请无关人员回避.适当调整治疗和护理时间,使病人安心排尿.协助卧床病人取适当体位,如扶卧床病人略抬高上身或坐起,使病人习惯姿势排尿.对需绝对卧床休息或某些手术病人,有计划的训练床上排尿,减少排尿姿势的改变导致尿潴留.
　　3.5常用的失禁辅助用品  使用成人尿片应注意合尺码,提供保护及舒适感.尿套的使用对于男性比较适合,以橡胶制造,套于阴茎上,再接床边尿袋.使用尿套注意选择合适的号码,尿套必须每日更換,更换时要清洗阴茎,并注意观察皮肤情况是否损伤.尿套连接尿袋前,必须先塞好尿袋的塞子,尿套和尿袋的管子切勿屈曲,尿袋要放在低于膀胱区的位置.
　　3.6心理护理  对于脑卒中尿失禁患者存在的焦虑、尴尬,进行适时的心理疏导,并争取家属积极配合排尿训练,建立康复治疗信心.理解患者由于经常的漏尿使内裤有一种洗不去的难闻气味,担心随时漏尿不敢出门.如精神苦闷、忧郁、丧失自尊等.指导放松疗法降低紧张,通过放松疗法调节患者的情绪与睡眠,降低高级中枢的兴奋性冲动对逼尿肌反射的影响,不同程度缓解病情.
　　医护人员交谈要体贴、轻松、亲切,因人施问,巧妙引导.对性格内向,少言寡语或文化水平略低的老年患者,应当亲切,耐心,有序地展开询问.患者做好长时间坚持训练的心理准备,通常尿失禁患者需要进行8周以上的规则的行为训练,才能产生和维持疗效[8].对问一答十,滔滔不绝则和蔼的关切态度,设法引导,规范言语,防止影响问诊的进度.对闪烁其词,应考虑所患疾病可能涉及隐私,选择合适的语言和方法询问.建立良好的社会支持网络将有助于建立正确的自我知觉,端正疾病的认识.美国社会心理学家费斯汀格曾经提出社会比较理论,认为在人们缺乏社会客观标准的情况下,他们将通过与他人对比来评估自己.同时,从亲人、亲戚朋友那里获得物质或精神帮助.
　　综上所述,尿失禁的病人承受着来自疾病本身和治疗方式的双重痛苦,生活质量显著低于正常人.加强护理,减少尿路感染,帮助尿失禁病人提高生活质量[3] 有着重要意义.增加腹肌与盆 底肌训练、饮水排尿训练,心理干预等综合治疗措施后,可以明显提高脑卒中尿失禁患者治疗效率,可以更有效的防止尿路感染及相关并发症,提高患者日常生活能力和质量,使患者顺利回归家庭及社会.
　　参 考 文 献
　　[1] 张缨,岳寿伟.脑卒中后排泄障碍[J].中国临床康复,2003,7(5):721.
　　[2] 吕胜启,张杰.老年性尿失禁.世界临床药物2003,11.
　　[3] 高阗,李莉.盆腔器官脱垂患者肛提肌厚度的MRI研究.同济大学学报,2008,23(6):11.
　　[4] 周庆荣.妇科泌尿手术学[M].2版.天津:天津科技翻译出版社,2003:1.
　　[5] 陈燕,尿失禁护理三要素.家庭护士,2005,(03).
　　[6] 王琳,计惠民.使病人放松的三种技巧.国外医学护理学分册,2002,21(1):517.
　　[7] 史瑞芬,护理人际学[M].北京:人民军医出版社,20 03.71-72.
　　[8] 姜学林,赵世鸿.医患沟通艺术[M].上海:第二军医大学出版社,2002,164.