【摘要】 乌梅丸首见于《伤寒论》,论中治疗蛔厥证及久利,通过查阅文献,发现本方亦可治疗厥阴病提纲证.笔者通过对59例乌梅丸原方或加减方验案分析,归纳出厥阴病提纲证可概括为:食畏寒凉,气上撞心,消渴,全身乏力,下之利不止,头晕目眩,饥而不欲食,食则吐蛔,不得眠,心中疼热,不能事冷.使之更好地指导临床.
　　【关键词】乌梅丸  验案  证候分析  提纲证
　　乌梅丸首见于《伤寒论》第338条:"伤寒,脉微而厥,至七八日肤冷,其人躁无暂安时者,此为脏厥,非蛔厥也.蛔厥者,其人当吐蛔.今病者静,而复时烦者,此为脏寒.蛔上入其膈,故烦,须臾复止,得食则呕,又烦者,蛔闻食臭出,其人常自吐蛔.蛔厥者,乌梅丸主之.又主久利.乌梅丸方:乌梅三百枚,细辛六两,干姜十两,黄连十六两,附子六两(炮,去皮),当归四两,蜀椒四两(出汗),桂枝六两(去皮),人参六两,黄柏六两.上十味,异捣筛,合治之.以苦酒渍乌梅一宿,去核,蒸之五斗米下,饭熟捣成泥,和药令相得,内臼中,与蜜杵二千下,丸如梧桐子大,先食饮服十丸,日三服,稍加至二十丸.禁生冷、滑物、臭食等."
　　《伤寒论》第326条说:"厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔,下之利不止."此为厥阴病提纲条文.《总病论》卷一此句下有"乌梅丸主之"五字.从前五个提纲条文可见,提纲条文均未出现"某某方主之",此条也不例外.因此,此五字应该视为衍文.但通过查阅文献可知,乌梅丸不仅能够治疗蛔厥病与久利,亦可治疗第326条之厥阴病提纲证.
　　笔者对乌梅丸治疗厥阴病提纲证深有体会,而且在临证中发现,厥阴病提纲证并不能将所有相关证候全部囊括,如果拘泥于条文所述之证候,则乌梅丸之临床扩大应用必然要受到很大的限制.因此,笔者将2009年4月21日至2011年10月5日期间运用乌梅丸原方或加减方所治验案59例之证候进行了系统归纳与总结,并结合厥阴病提纲条文进行了对应与分析,以期探索提纲证所包涵的潜在证候,为乌梅丸在临床上的扩展应用提供参考.
　　1  患者基本情况
　　性别分布:男性20例,女性39例.年龄分布:20~29岁者10例,30~39岁者13例,40~49岁者9例,50~59岁者10例,60~69岁者8例,70~79岁者9例.病程:半月到20年不等(以患者自诉为据).
　　2  乌梅丸方剂量
　　笔者参考原方剂量并结合患者实际情况制定处方剂量为:乌梅15~30g、细辛3g、当归10g、黄连6~10g、黄柏6~10g  桂枝6~10g、党参20~30g、蜀椒6~10g、干姜6~10g、炮附子6~10g.
　　加减法:舌质紫暗者当归加至20~30g,舌质淡胖齿痕明显者桂枝加至20g、炮附子加至15g,烦躁易怒者加柴胡10g、白芍20g,头痛巅顶甚者加吴茱萸15g.
　　3  证候分析
　　3.1 厥阴病提纲证证候
　　3.1.1 消渴
　　消渴指患者口渴多饮,饮水即消,旋即复渴.临床以口干多饮最常见,且多以此证为主证就诊.59例患者中,口干多饮之"消渴"证候出现19次,占32.2%.但有的患者由于工作场地取水比较方便,没有意识到自己饮水较多,服药后才发现自己饮水较前明显减少,此种情况出现15次,占25.4%.由上可知,"消渴"证候出现共计34次,占57.6%.可见,仲景将"消渴"证候放于提纲条文之首位,是以大量临床实践为基础的.但仍有25例患者明确表示没有"消渴"证候,占42.4%.由此可知,消渴证候为厥阴病提纲证之首要证候,但不是必备证候,临床不必拘泥于必见消渴.
　　3.1.2 气上撞心
　　气上撞心指患者自觉气上逆冲撞于心,轻则心悸,重则心中"大动".笔者通过临床观察发现,典型的气上撞心证候并不多见.59例患者中无一例出现本证.但如果将气上撞心之证候分解开来,则临床比较常见.笔者通过临床观察发现,本证可以分为三个方面,气上、撞心与气上撞心.
　　气上的感觉临床有气上冲胸、咽、胃脘、胁肋、腰部、头等,临床可见胸闷、咽痒而咳、胃胀、胃痛、呃逆、胁肋部胀、胁肋部痛、腰痛、头痛.撞心表现为心慌.气上撞心表现为气上冲时心慌发作.59例患者中,心慌证候出现16次,占27.1%;呃逆证候出现12次,占20.3%;气上冲感出现6次,占10.2%,腰痛出现5次,占8.5%.其他证候均出现2次,共计14次,占27.1%.相应证候共出现53次,占89.8%.可见,气上撞心之证在临床还是比较常见的,典型者少见,不典型者较之消渴证候为多.
　　3.1.3 心中疼热
　　心中既可指胸中,又可指心下.疼与热可以独立出现,亦可同时出现.临床可见胸中灼热疼痛,亦可见胃脘部灼热疼痛.59例患者中,胸骨后灼热疼痛、胃脘灼热疼痛出现2次,烧心、饥饿甚则吞酸出现1次.相应证候共出现6次,占10.2%.可见,心中疼热之证候临床并非常见.
　　3.1.4 饥而不欲食,食则吐蛔
　　饥而不欲食指饥饿但不欲饮食,食则吐蛔指如果强食则会出现吐蛔之证.根据临床观察,饥而不欲食之典型证候出现4次,占6.8%.不典型者有如下几种:①饮食量少,多则胃中不适.②食少则饱.③不敢吃饱,否则胃中不适.④饥饿但食之无味.⑤饥饿时胃中不适.⑥食则呕吐.上述证候除饥饿时胃中不适出现2次,占3.4%,其他证候均出现1次,各占1.7%.食则吐蛔临床罕见,因蛔虫寄生现象已少见,而食则呕吐临床可见,但亦非常见,59例患者中仅见1例,且可以作为饥而不欲食之原因之一.总之,相应证候共出现12次,占20.4%.另外,临床亦可见患者无饥饿感,59例患者中出现9次,占15.3%.综上所述,此证临床可见,但并非常见.
　　3.1.5 下之利不止
　　下之利不止指如果误用下法,则会导致下利不止之后果.言外之意,厥阴病本证不应出现下利.临床中应用下法者并非少见,如患者应用苦寒药或抗生素导致泄泻.再者,患者平素不敢食用寒凉之物,如果误服则上吐下泻情况非常常见,因此亦可看作是"下之".59例患者中,出现17次,占28.8%.而利不止以泄泻不止为典型证候,临床并非常见,见则为危证,故59例患者中未见1例.不典型证候可见泄泻、大便不成形两种证候.59例患者中,两者各出现6次,各占20.4%.总之,相应证候共出现29次,占49.2%.综上所述,本证临床多见,故乌梅丸"又主久利".
　　3.2 厥阴病提纲证之外的证候
　　乌梅丸证除提纲证外,有的证候亦比较常见,甚至比提纲证更常见.分述如下:
　　3.2.1 食畏寒凉
　　上述提纲证已涉及此证候,临床更为常见的为不敢食用寒凉,否则胃中寒甚,59例患者中,出现40次,占67.8%.与前食凉则上吐下泻证候合计出现57次,共占96.6%.由此可见,不敢食凉证候较之消渴证候更为常见,如果要丰富厥阴病提纲证的内容,食畏寒凉首当其冲.
　　3.2.2 不敢接触冷物
　　上述为不敢进食冷物,此为不敢接触,否则轻则胃脘寒冷,重则腹痛泄泻.根据临床观察,有怕冷、怕风与不敢接触冷物三种.59例患者中,各出现2次,共计6次,占10.2%.由此可见,脾主四肢之理论在此处反映地淋漓尽致.
　　3.2.3 全身乏力
　　此证候临床比较常见,但亦有典型与不典型之分.典型者全身乏力明显,59例患者中,出现15次,占25.4%.不典型者有全身沉重,出现1次;背部发沉,出现1次;双下肢乏力,出现12次.综合而言,相应证候共出现29次,占49.2%.此类证候与肝主筋密切相关.
　　3.2.4 失眠
　　此证候出现10次,占16.9%.
　　3.2.5 头晕目眩
　　典型头晕与目眩并见,出现7次,占11.9%.不典型者以目之证候为主,视物模糊、视物久则目胀、目红,各出现2次,左目上眼睑发干,出现1次,相应证候共出现14次,占23.7%.厥阴病出现目之证候与肝开窍于目密切相关.
　　3.2.6 舌脉
　　舌质以淡、淡红为最常见,舌体以齿痕舌为最常见,舌苔以薄白苔为最常见.脉象特征为左关弦、滑、细、沉及其相兼之脉,以及涩脉等,且均按之无力.因提纲条文未涉及舌脉,故舌脉未列入证候排行.
　　4  结语
　　综合上述证候分析,初步比较各证候出现频率,我们可以将上述证候做出排列:第一位食畏寒凉,出现57次,占96.6%;第二位气上撞心,出现53次,占89.8%;第三位消渴,出现34次,占57.6%;第四位下之利不止与全身乏力,各出现29次,各占49.2%.第五位头晕目眩,出现14次,占23.7%;第六位饥而不欲食,食则吐蛔,出现12次,占20.4%;第七位失眠,出现10次,占16.9%;第八位心中疼热与不敢接触冷物,各出现6次,各占10.2%.通过以上证候出现频率的排列,我们可以将厥阴病提纲条文重新进行排列分布:厥阴之为病,食畏寒凉,气上撞心,消渴,全身乏力,下之利不止,头晕目眩,饥而不欲食,食则吐蛔,不得眠,心中疼热,不能事冷.而舌脉的变化不是很大,我们遵之即可.如此,我们在临证过程中,可以参考本提纲条文对患者证候进行辨证,更有利于疾病的诊治.
　　需要说明,本研究病例不足60例,因此所得出的结论可能会有所偏差,之后随着临床诊治病例数的增加,可能会出现新的证候.但笔者欲通过此种研究方法深入探索仲景论述病证的内涵,使之更好地指导临床.不妥之处,请同道批评指正.