【摘要】  目的 观察胃癌病人围手术期静息能量消耗特点.方法 随机选择胃癌病人46例为研究对象,以25例健康志愿者为对照组,应用间接测热仪测定对照组、胃癌病人术前及术后第1天的静息能量消耗,双能源X线吸收法测定病人人体组成,同时用简易营养评价法对胃癌病人行营养评价.结果 男性、女性胃癌病人术前静息能量消耗均较对照组降低(t=2.359、2.236,P<0.05).病人静息能量消耗与瘦体含量呈明显正相关(r=0.602,P<0.01).不同营养状态的男性胃癌病人其术前静息能量消耗有明显差异(F=6.493,P<0.01),而每千克瘦体的静息能量消耗无明显差异,术后静息能量消耗明显高于术前(t=2.496,P<0.05),术后呼吸商明显低于术前(t=2.415,P<0.05).结论 胃癌病人术前静息能量消耗下降,下降程度与病人瘦体丢失密切相关,术后代谢支持应适当增加能量供应并调节各种营养物质的比例.
　　【关键词】  胃肿瘤;静息能量消耗;人体组成;营养评价
　　[ABSTRACT] Objective To investigate the characteristics of rest energy expenditure (REE) of patients with gastric cancer during perioperative period.  Methods Forty-six gastric cancer patients were enrolled randomly as study objects and 25 healthy volunteers served as controls. REE was measured by indirect calorimetry in the patients before and on day 1 after surgery and in the controls. Body composition was measured by dual-energy X-ray absorptiometry (DEXA) and nutrition was evaluated by mini-nutritional assessment (MNA). Results REE in the patients of both sex was lower than that of the control (t=2.359, 2.236;P<0.05), the energy expenditure was positively correlated with lean body mass (LBM) (r=0.602,P<0.01). There was a significant difference in preoperative REE among male patients with different nutritional status (F=6.493,P<0.01), while no difference was found in REE/ LBM. Postoperative REE was higher (t=2.496,P<0.05), and respiratory quotient was lower as opposed to before surgery (t=2.415,P<0.05).  Conclusion Before surgery, the REE decreases in gastric cancer patients, the extent of reduction is closely associated with the loss of LBM. Postoperatively, an appropriate energy supply is added and various nutrients are needed and the proportion be adjusted.
　　[KEY WORDS]Stomach neoplasms; Resting energy expenditure; Body composition; Nutritional evaluation
　　能量代谢是指生物体内营养物质(主要指糖类、脂肪、蛋白质)在代谢过程中所伴随的能量产生和利用过程.静息能量消耗量(REE)即机体禁食2 h以上、平卧休息30 min后的能量消耗,约占总能量消耗的65%~70%.由于REE测定方便、实用,且能够较好地反映机体每天的总能量消耗,故为临床上研究人体代谢消耗的常用指标.肿瘤是不受机体生理调节的新生物,由于肿瘤生长以及由此产生的机体代谢变化,使得肿瘤病人的能量代谢具有特殊性.本研究旨在观察胃癌病人围手术期REE特点,探讨胃癌病人REE改变的原因,从而更好地指导病人进行营养支持.
　　1  对象和方法
　　1.1  研究对象
　　选择入住我科的46例胃癌病人为研究对象,其中男39例,女7例,年龄36~81岁,平均61.8岁.以25例健康志愿者作为对照组,其中男15例,女10例,年龄46~73岁,平均59.8岁.入选者均无肝、肾、内分泌、自身免疫性、骨骼系统疾病,无感染、发热,测试前未进行肠内外营养.
　　1.2 研究方法
　　入院时通过询问病史、常规体格检查、实验室及辅助检查等多种途径,明确术前诊断及一般状况,记录饮食情况.根据简易营养评价法(MNA)将胃癌病人分为3组:营养不良组(MNA 评分<17分)、营养不良危险组(17分≤MNA评分<24分)、营养良好组(MNA评分≥24分).病人入院当天利用美国MedGraphics公司生产的间接测热仪(代谢车)采用咬口法测定REE.测定时,代谢车需要先开机预热30 min,再采用标准气体校正,至定标通过.室温20~25 ℃.病人于测试前禁食 2 h以上,安静平卧半小时后,接受测试,连续测定10 min以上.机体REE按Weir公式计算:REE=(3.9VO2+1.1VCO2)×1 440,式中VO2表示氧耗量(L/min),VCO2表示二氧化碳产生量(L/min).能量消耗预测公式为Harris-Benedict公式.病人入院后第2天行人体组成测定,采用美国LUNAR公司生产的DPX-NT双能量X线吸收仪测量全身体成分.测定时要求研究对象只穿贴身衣裤,摘下任何含金属的物件.采用仪器上的全身扫描模式进行扫描,分别给出各区域的脂肪、瘦体、骨矿盐含量及脂肪百分比;脂肪、瘦体、骨矿盐相加等于全身质量.术后第1天停止输液4 h安静平卧半小时后依前法测量术后REE, 根据日本胃癌学会1999年6月修订的第13版胃癌处理规约行PTNM分期.对照组记录性别、年龄和体质量,并按上法测量REE.
　　1.3 统计学处理
　　采用SPSS 13.0及PPMS 1.5软件[1]进行统计分析.计量资料数据均以x±s表示,两独立样本比较采用t检验,配对资料比较采用配对t检验,多组间比较用方差分析及两两比较q检验, REE与人体组成各指标间行简单相关分析.
　　2 结 果
　　2.1 胃癌病人术前REE与正常人比较
　　胃癌病人术前REE较对照组低(t=2.359、2.236,P<0.05),见表1.表1  胃癌病人术前REE与正常人比较(略)
　　2.2 不同营养状态男性胃癌病人术前REE比较
　　营养良好者REE明显高于营养不良危险和营养不良者(F=6.493,q=4.673、5.921,P<0.01),后两者无明显差异,每千克瘦体REE各组无明显差异.见表2.营养良好者REE与正常对照组之间未见明显差异,而营养不良危险和营养不良者REE较正常对照组均明显减少(F=5.294,q=3.594、5.143,P<0.05、0.01),见表3.女性病人由于例数较少未行比较.表2  不同营养状态的男性胃癌病人REE比较(略)表3  不同营养状态的男性胃癌病人与对照组间REE比较(略)
　　2.3 饮食未受影响及饮食受疾病影响的男性病人REE的比较
　　饮食未受影响组瘦体为(48.927±6.645)kg,REE为(5.998±1.411)kJ/d,饮食受影响组瘦体为(44.087±5.390)kg,REE为(4.649±1.348)kJ/d,两组比较有明显差异(t=2.354、2.943,P<0.05、0.01).女性病人由于例数较少未行比较.
　　2.4 不同病理分期的胃癌病人REE比较
　　不同病理分期的男性胃癌病人REE比较未见明显差异(P>0.05),见表4.女性病人由于例数较少未行分析.表4  不同病理分期的男性胃癌病人REE比较(略)
　　2.5 手术前后REE比较
　　手术后第1天REE为(6.199±0.798)kJ,呼吸商为0.798±0.067,而术前REE为(5.351±1.453)kJ/d,呼吸商为0.836±0.040.手术前后比较有明显差异(t=2.496、2.415,P<0.05).
　　2.6 REE与年龄及人体组成的相关性
　　REE与年龄呈负相关(r=-0.340,P<0.05),与瘦体含量呈正相关(r=0.602,P<0.01),与脂肪和骨矿盐含量则无相关性(r=-0.078、0.251,P>0.05).
　　3 讨论
　　许多学者曾经认为,恶性肿瘤病人的能量消耗高于正常人群或良性肿瘤病人[2,3].但近年来众多相关研究却发现,肿瘤病人的能量代谢值并不一定高于正常人群,甚至有病人表现为低代谢[4].本文结果显示,胃癌病人REE并没有升高,而是有所下降.这是因为影响静息能量代谢的因素很多,除了性别、年龄之外,个体体质量是决定REE大小的最重要因素,而个体体质量可以通过双能量X线吸收仪分解为脂肪、瘦体和骨矿盐.本研究结果显示,脂肪和骨矿盐与REE无明显相关,瘦体是三种人体成分中影响REE的惟一因素,而有研究表明胃癌病人的瘦体量较正常人减少[5],因此瘦体含量的减少可能是胃癌病人REE下降的关键因素.其次,REE降低的原因也可能与肿瘤细胞能量代谢的特点有关,虽然肿瘤细胞代谢旺盛,但是产能并不一定多,因为肿瘤细胞多以无氧代谢为主,甚至出现酵解抑制氧化的Crabtree效应[6].另外,人体对机体内外环境的变化都有一定的代偿适应能力,能量消耗下降是人体在摄入不足、体质量下降时的一种代偿性反应[7].REE降低这一结果也提示胃癌病人体质量的下降可能与营养的摄入、吸收和利用减少更为密切相关,而不像甲状腺功能亢进症病人体质量下降原因以代谢亢进为主.
　　MNA 法是GUIGOZ等[8]为完善对老年人营养评估而研究出的一种简便而快速的方法,这种方法的灵敏度为96%,特异度为98%,预测价值为97%[9].本研究根据MNA 法将男性胃癌病人分为3组,发现不同营养状态的胃癌病人其瘦体含量、REE具有明显差异,而每千克瘦体的REE在3组之间未见有明显不同,进一步提示瘦体含量的减少是引起胃癌病人REE下降的原因.将3组病人的术前REE分别与男性对照组比较,发现营养良好的病人其REE并无改变,有所下降的是营养不良危险病人和营养不良的病人.因此,从营养状态的角度讲,胃癌病人REE之所以较健康人下降,是因为营养不良的发生率较正常人高.另外,胃癌病人常有饮食差,尤以出现幽门梗阻者明显,本研究根据病人饮食情况将男性胃癌病人分为饮食未受影响组和饮食受影响组,发现前者的瘦体、REE明显高于后者,每千克瘦体的REE虽然相差较大,但无统计意义.因此从营养摄入的角度看,营养物质摄入的减少是胃癌病人REE下降的一个因素.综合以上实验结果,胃癌病人摄入不足、肿瘤消耗等因素导致其在临床上表现出营养不良,在人体组成上表现为瘦体含量下降,而在能量代谢上则表现为REE减少.肿瘤分期与肿瘤细胞的生物学特点、肿瘤的分化程度等众多因素有关,许多恶性程度高的肿瘤病人常尚未表现出明显的营养不良、瘦体减少就已发生远处转移,这可能是不同肿瘤分期病人REE未发现明显不同的原因之一.
　　手术、创伤和感染等应激反应常使机体代谢率升高,并且随着应激程度的不同代谢率升高的幅度也不同.近年的研究表明,择期手术病人应激状态下代谢率增高幅度比以往想像的要小得多,甚至有人发现中等大小的手术对机体的REE并无明显影响[10].本实验也显示,术后REE高于术前REE,但增高幅度并不大,因此术后给予营养支持时应注意营养物质的量,过多的营养物质可能会加重各器官的负担.术后病人的呼吸商较术前明显低,提示术后营养物质的利用与术前不同,糖的利用下降,而脂肪利用增多,这可能与体内代谢紊乱尤其是与应激引起的胰岛素抵抗有关,所以术后营养支持时各种营养物质的比例要合适,从而达到更好的治疗效果.
　　能量消耗下降是人体在摄入不足、体质量下降时的一种代偿性反应,胃癌病人术前REE偏低,并不意味着其需要的营养物质较少,相反,此类病人尤其是营养不良者仍需要给予足够的能量才能够改善营养状态.而对于术后的病人,临床工作者在根据代谢车测定结果给予代谢支持的同时也应该发现,术后病人体内代谢紊乱明显,如何采取措施将体内紊乱的代谢状况转为正常,从而变代谢支持为代谢调理是今后面临的一个重要问题.
　　【参考文献】
　　1]周晓彬,纪新强,徐莉. 医用统计学软件PPMS 1.5的组成和应用特点[J]. 齐鲁医学杂志, 2009,24(1):29-32.
　　[2]HYLTANDER A, DROTT C, KORNER U, et al. Elevated energy expenditure in cancer patients with solid tumors[J]. Eur J Cancer, 1991,27(1):9-15.
　　[3]CHEN W J, CHUNG Y C. Energy expenditure in patients with hepatocellular carcinoma[J]. Cancer, 1994,73(3):590-595.
　　[4]吴国豪,吴肇汉,吴肇光. 癌症病人机体能量消耗测定[J]. 肿瘤, 1997,17(6):455-457.
　　[5]张彩坤,周岩冰,陈栋. 胃癌病人人体组分变化的研究[J]. 青岛大学医学院学报, 2007,43(3):267-268.
　　[6]朱世能. 肿瘤基础理论[M]. 第2版.上海:复旦大学出版社,2001:110-130.
　　[7]BARENDREGT K, SOETERS P B, ALLISON S P. 临床营养基础[M]. 上海:复旦大学出版社, 2002:2-10.
　　[8]GUIGOZ Y, VELLAS B J, GARRY P J. Assessing the nutritional status of the elderly: the mininutritional assessment as part of the geriatric evaluation[J]. Nutr Revi, 1996,54(1):59-65.
　　[9]VELLAS B, GTFGOZ Y, CANY P J, et al. The Mini Nutritional Assessment (MNA) and its use in grading the nutritional state of elderly patients[J]. Nutrition, 1999,15(2):116.
　　[10]叶吉祥,汤旻,曾和平. 围手术期静息能量消耗测定的意义[J]. 中国临床营养杂志, 1997,5(3):134-136.