【摘要】  目的 探讨清洁并保留灌肠在PET/CT诊断结直肠局限性代谢增高灶中的价值.方法 对46例PET/CT常规全身显像乙状结肠及直肠部位出现不能确诊的局限性代谢增高灶者,给予清洁并保留灌肠后行盆腔局部延迟扫描,次日或第3天接受结肠镜检查.比较PET/CT显像结果与结肠镜检查结果.结果 清洁保留灌肠后行盆腔局部延迟扫描,30例局限性代谢增高病灶消失,结肠镜检查均未见明显异常.结论 清洁并保留灌肠可以有效排除大部分乙状结肠及直肠部位的生理性摄取,而对于清洁并保留灌肠后仍存在的局限性代谢增高灶,有必要近期内进一步行结肠镜检查,以明确病变性质.
　　【关键词】  保留灌肠;正电子发射断层显像术;体层摄影术,X线计算机;结肠;直肠
　　结直肠癌是胃肠道常见的恶性肿瘤之一,影像学检查在明确诊断、确定治疗方案、选择手术术式及监测预后等方面均发挥着重要的作用[1],尤其是随着18FFDG PET/CT显像在全身肿瘤性疾病中应用越来越广泛,其在结直肠癌诊断、鉴别诊断、分期及疗效评价等方面显示了巨大优势.然而,18FFDG本身并非肿瘤的特异性显像剂,加之肠道存在显像剂的生理性非特异性摄取,使诊断难度相对增加.本文采用清洁并保留灌肠的方法对乙状结肠及直肠部位局限性18FFDG 代谢增高灶进行鉴别诊断,取得了较好的效果,现报告如下.
　　1  资料和方法
　　1.1  一般资料
　　2007年7月~2008年9月,PET/CT受检者常规全身显像乙状结肠及直肠部位出现局限性18FFDG代谢增高灶(强于肝脏)61例,其中12例受检者PET/CT检查前已经确诊为结直肠肿瘤,3例受检者PET及CT均可明确诊断为结肠癌.余46例受检者给予清洁保留灌肠后行盆腔局部延迟扫描,次日或第3天接受结肠镜检查,其中男29例,女17例,年龄32~77岁,平均54岁.
　　1.2  显像方法
　　显像仪器为德国西门子公司Siemens Biograph Sensation 16 PET/CT,显像剂18FFDG由美国CTI公司RDS111回旋加速器及FDG4合成模块生产,pH值6.0~7.0,放化纯度>95%.受检者禁食4~6 h,注射前测定身高、体质量及血糖浓度,血糖浓度控制在11.1 mmol/L以下.18FFDG注射剂量5.55~7.40 MBq/kg,安静、避光、平卧1 h后行全身PET/CT显像.图像采集及重建:扫描范围由颅底至股骨中段,CT采集条件为120 kV,50 mAs,层厚5 mm.PET扫描采用3D模式,常规扫描一般采集5~7个床位,每个床位2~3 min.盆腔局部延迟扫描一般采集1个床位(3 min).检查期间病人保持平静呼吸.采用有序子集最大期望值法进行迭代重建,利用CT透射扫描数据对PET图像进行衰减校正.
　　1.3  清洁保留灌肠
　　先用体积分数0.001~0.002肥皂水清洁灌肠2次,每次约800~1 000 mL,然后用500 mL温生理盐水保留灌肠.
　　1.4  结果分析
　　由2名中级职称以上的PET/CT医生根据常规显像及延迟显像病灶部位18FFDG代谢变化情况对病灶作出诊断,观点不一致时共同协商处理.将PET/CT显像结果与肠镜检查结果进行对比.
　　2  结果
　　清洁并保留灌肠后行盆腔局部延迟显像,30例受检者局限性18FFDG 代谢增高病灶消失(图1),结肠镜检查亦均未见明显异常;16例受检者仍显示局限性18FFDG 代谢增高病灶,结肠镜检查3例为恶性肿瘤(图2),5例为炎性改变,2例为腺瘤,2例为息肉(其中1例为不典型增生Ⅲ级),余4例未见明显异常.清洁并保留灌肠延迟显像PET/CT对生理性摄取的诊断特异度为88%.
　　图1  A:注药后1 h常规显像的CT图像;B:注药后1 h常规显像的PET/CT融合图像  降结肠与乙状结肠交界区局限性结节样18FFDG代谢增高灶,SUVmax为8.2,相应CT未见明显软组织包块;C:清洁并保留灌肠后延迟显像(2.0 h)的CT图像;D:清洁并保留灌肠后延迟显像(2.0 h)的PET/CT融合图像  原18FFDG代谢增高灶消失(略)
　　图2  A:注药后1 h常规显像的CT图像;B: 注药后1 h常规显像的PET/CT融合图像  乙状结肠区局限性结节样18FFDG代谢增高灶,SUVmax为14.2,相应CT未见明显软组织包块;C:清洁并保留灌肠后延迟显像(3.0 h)的CT图像; D:清洁并保留灌肠后延迟显像(3.0 h)的PET/CT融合图像  乙状结肠区局限性结节样18FFDG代谢灶较前增高,SUVmax为17.2,浓聚范围约2.6 cm×2.1 cm×2.0 cm,定位更明确;相应CT图像示乙状结肠肠壁局限性不规则增厚(略)
　　3  讨论
　　随着18FFDG PET/CT显像在临床中的不断推广与应用,其在肿瘤学领域发挥了越来越重要的作用[2,3].同时,18FFDG肿瘤显像中假阳性问题也越来越引起人们的重视.尤其腹部显像时由于消化道管腔具有可动性和伸缩性,解剖关系相对复杂,肠道存在显像剂的生理性非特异性摄取,使诊断难度相对增加.通常情况下,肠道的生理性非特异性摄取表现为沿正常小肠或结肠解剖部位走行的带状摄取,强度一般为l~2级,偶尔回盲肠端和乙状结肠直肠的活性可以较明显.一般情况下,浓聚过强(3级以上)或呈团块状局部浓聚则应高度警惕器质性病变可能,须进一步进行结肠镜等检查明确诊断[4].
　　18FFDG在胃肠道中的生理性摄取产生原因较多,确切机制目前尚不十分明确,可能与局部的轻度炎症、蠕动期间的平滑肌活性、肠道内微生物的吞噬、黏膜腺代谢活动、淋巴组织以及18FFDG通过管腔弥散有关.通常认为肠道弥漫性摄取者多为正常,而节段性摄取者多为炎症,局限性摄取者常为结肠肿瘤或腺瘤样息肉.然而在临床工作中发现,肠道的生理性非特异摄取也可以是局限性的,使得诊断更为困难.针对这一现象,众多研究机构进行了大量研究,采用各种方法尽量排除肠道的生理性摄取,诸如双时相显像[5]、口服对比剂[6]等,以提高诊断准确性.受CT诊断结肠癌应用清洁并保留灌肠的启示[8],我们对PET/CT常规全身显像乙状结肠及直肠部位出现不能确诊的局限性代谢增高灶者,采用清洁并保留灌肠后进行延迟显像,取得了较好的效果.
　　清洁灌肠是由肛门经直肠灌入液体,以软化粪便、刺激肠蠕动、促进排便、彻底清除滞留在结肠中的粪便.它有助于稀释软化结肠内的粪便,逐段清洗直肠及各段结肠.进行腹腔扫描时再用温生理盐水保留灌肠,可以使肠腔充分扩张,正常肠壁充分展开,提高病变与正常肠壁及肠腔内、肠壁外组织的对比度,使PET/CT扫描图像能清晰显示病变与正常肠壁的分界,以及病变是否向肠腔内突起或向肠壁外浸润,有助于判断病变大小、位置和侵犯范围.
　　本研究结果显示,PET/CT常规显像中发现的乙状结肠及直肠部位的局限性18FFDG 代谢增高病灶经过清洁并保留灌肠后消失者,肠镜检查均未见明显异常,说明这部分代谢增高灶均为生理性摄取所致,可以不需要进一步进行结肠镜检查.究其原因可能与这部分肠道的生理性摄取来自肠腔内微生物吞噬及18FFDG弥散至肠腔有关,通过清洁灌肠排除了肠道内的宿便并清洁了肠道黏膜,从而使局限性18FFDG代谢增高灶消失.而在清洁并保留灌肠后仍存在的代谢增高灶,结肠镜显示一部分仍可能是生理性摄取所致,这可能与该生理性摄取除了来自肠腔内微生物吞噬及18FFDG弥散至肠腔,还与黏膜腺活动和局部淋巴组织有关,而清洁并保留灌肠只清除了前者引起的高代谢影像.另外,由于本研究中仅应用500 mL生理盐水保留灌肠且未进行低张处理,也可能存在肠腔扩张不充分,部分生理性摄取未能完全消除有关.对于清洁并保留灌肠后延迟显像仍存在的18FFDG代谢增高灶,病灶定性问题未列入本研究范围.因无法明确鉴别是肿瘤、炎症或者生理性摄取,故对于清洁并保留灌肠后仍存在局限性代谢增高的病灶,无论较前增高或者减低,均有必要近期内进行结肠镜检查,以便早期发现恶性肿瘤及癌前病变,有助于临床早期治疗.
　　综上所述,通过清洁并保留灌肠可以有效排除大部分乙状结肠及直肠部位的生理性摄取,而对于清洁并保留灌肠后仍存在18FFDG 代谢增高的病灶,应近期内进行结肠镜检查,以明确病变性质.总之,清洁并保留灌肠提高了18FFDG PET/CT在结直肠肿瘤诊断中的准确度.
　　【参考文献】
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　　[4]孙达. 18FFDG在人体内正常的生理学和良性病理学摄取和分布[J]. 实用肿瘤杂志, 2005,20(2):8992.
　　[5]聂秋容,唐安戊,王淑侠,等. 18FFDG PET延迟显像对腹部恶性肿瘤诊断的作用[J]. 现代临床医学生物工程学杂志, 2002,8(6):409411.
　　[6]OTSUKA H, KUBO A, GRAHAM M, et al. The relationship between standard uptake value (SUV) and Hounsfield Unit (HU) of oral contrast agent for FDGPET/CT study[J]. J Med Invest, 2004,51(34):226229.