【摘要】目的 开展妊娠糖尿病的调查,提供必要可行的健康教育和咨询服务活动,调查妊娠糖尿病血糖控制及加强孕期管理对妊娠结局的影响.方法 2010年5月~2011年5月,对在沈河区妇婴医院建档的孕妇,在孕24~28w进行妊娠糖尿病的筛查,探讨妊娠期糖尿病孕妇的孕期管理方法.并追踪诊断妊娠期糖尿病治疗组与正常对照组孕产妇母婴结局的影响,两组进行对比.结果 妊娠糖尿病患病率为1.64%,其母婴并发症除巨大儿、早产、剖宫产率与对照组有明显差异外,其余均无差异.结论 加强妊娠期糖尿病孕妇的孕期管理,用饮疗法控制血糖,适时终止妊娠,可减少孕产妇的合并症,可有效降低母婴并发症.
　　【关键词】妊娠糖尿病 孕期管理 母婴并发症
　　妊娠期糖尿病(GDM)是指妊娠期间首次发生或者发现血糖代谢异常.近年来,其发病率呈现上升趋势,妊娠糖尿病可使孕产妇及胎婴儿的患病率和死亡率增加,且易引起多种产科并发症.由于妊娠期糖尿病的临床过程比较复杂,母婴并发症多,故受到国内外围产领域的高度重视.我院对孕妇进行血糖筛查,对GDM患者给予孕期管理,其中健康教育是妇幼保健的重要环节,产科医务人员向产妇及其家属进行妊娠、分娩、新生儿哺育相关知识的传授和行为干预,提供必要可行的健康教育和咨询服务活动,对降低母婴死亡率,提高母婴生活质量有着至关重要的作用.[1]现将结果报告如下:
　　1 资料与方法
　　1.1一般资料:我院2010年5月~2011年5月共收治诊断为GDM的孕妇21例,此为糖尿病组,均否认孕前有糖尿病史,其中有糖尿病家族史4例,有不良分娩史2例,年龄23~40(平均26.5)岁,初产妇17例,经产妇4例,高龄产妇2例,分娩孕周36+3~41+5w,平均38+5w.
　　1.2筛查方法及最新诊断标准:(1)妊娠前确诊糖尿病除外,孕早期空腹血糖≥5.1mmol/L或糖化血红蛋白≥6.5%或任意血糖值≥11.1mmol/L即可诊断糖尿病.(2)口服75g葡萄糖耐量试验:空腹12h后口服75g葡萄糖,空腹及服糖后1、2h的3次血糖正常上限为空腹5.1mmol/L、1h为10.0mmol/L、2h为8.5mmol/L,这3项指标中任意一项血糖达到或超过上述标准即可诊断为妊娠期糖尿病.血糖的测定方法为葡萄糖氧化酶法.
　　2 GDM系统管理方法
　　2.1加强营养指导及宣传力度,使患者能严格地执行饮食控制.
　　2.2饮食疗法:计算出标准体重每日所需的能量值(标准体重=身高~105,每日所需能量=标准体重×30),再分别按照孕早期、孕中期和晚期、产后加上350、150、650为总热量(其单位为热卡).其中碳水化合物占50%~55%,脂肪占20%~25%,蛋白质占25%~30%.同时参照一般体型的孕妇能量在30~35kCal/kg之间,肥胖者为25kCal/kg,较瘦者≥35kCal/kg.孕中期以后,每周热量的增加按照3%~8%的数值作适当调整.每日热量分配:早餐占总热量的10%,午餐、晚餐各占30%,上午、下午、睡前加餐占10%.这样每日按5~6餐进食,可使血糖值尽可能波动小,饮食要富含维生素、纤维素和矿物质.妊娠期血糖控制满意标准:孕妇无明显饥饿感,空腹血糖控制在3.3~5.6mmol/L;餐前30分钟:3.3~5.8mmol/L;餐后2小时:4.4~6.7mmol/L;夜间:4.4~6.7mmol/L[2].经饮食控制和适度运动后,空腹血糖≥5.8mmol/L,餐后2小时血糖≥6.7mmol/L,需加用胰岛素治疗.
　　2.3运动疗法:运动能增加机体对胰岛素的敏感性,促进葡萄糖的利用,有助于降低血糖.一般餐后运动20~30分钟,保持心率小于120次/min.可选择有节奏的运动项目,如散步、上肢运动,避免剧烈运动.有先兆流产或合并其他严重并发症者不适于运动.
　　2.4妊娠期胰岛素应用原则:由于GDM空腹血糖低,而餐后血糖高,可应用中效胰岛素(NPH)与短效胰岛素(RI)混合使用;孕期不宜用长效胰岛素(PZI);孕28w前胰岛素用量宜小;应用方案有四种:(1)基础胰岛素治疗:空腹血糖水平高,尤其早餐前空腹血糖高的孕妇睡前皮下注射中效胰岛素(NPH)制剂.(2)餐前RI治疗:对于空腹血糖水平正常,尤其早餐前空腹血糖正常而仅仅为餐后血糖升高的孕妇可采用R-R-R方案.(3)四次胰岛素注射替代治疗方案:R-R-R-NPH,是应用最普遍的一种方法.(4)五次胰岛素注射替代治疗方案:R+NPH-R-R-NPH.
　　2.5分娩处理:无并发症的孕妇可妊娠至足月,待其自然分娩;需胰岛素控制的GDM孕妇,血糖控制良好无并发症者,应在孕36w行促胎肺治疗,用地塞米松10mg静脉注射,1次/d至羊水检查提示胎肺成熟后可终止妊娠;有合并症者,病情较重可在孕34w终止妊娠,终止妊娠前可行促胎肺成熟治疗.妊娠期糖尿病本身不是剖宫产指征,有巨大儿、胎盘功能不良、胎位异常或其他产科指征者,应行剖宫产.阴道分娩过程中,应随时监测血糖、尿糖和尿酮,使血糖不低于5.6mmol/L以防止发生低血糖,也可按照每4g葡萄糖加1U胰岛素的比例给予补液.产程中应该密切监测宫缩、胎心变化,避免产程过长,应在12h内结束分娩.
　　3 统计学处理方法
　　采用X2检验.
　　4 结果
　　21例GDM孕妇中3例未接受系统治疗(指就诊或者确诊时间已晚,未能治疗者),接受治疗的18例GDM孕妇中16例用饮食疗法控制血糖,效果良好;2例用饮食疗法加胰岛素治疗来控制血糖,血糖均达到良好水平.糖尿病组无新生儿呼吸窘迫综合症(Newborn respiratory distress syndrome,NRDS),无畸形胎儿及新生儿死亡发生,早产率19%,剖宫产率71.4%,巨大儿发生率19%,与正常对照组相比有差异,以发生于未经治疗的GDM患者维多.3例未经治疗患者中发生酮症酸中毒1例,巨大儿2例,高胆红素血症1例.糖尿病组与正常对照组孕产妇并发症的发病率、剖宫产率、早产率、围产儿结论见表1、表2.
　　表1 糖尿病组与正常对照组孕产妇并发症比较 例(%)
　　5 讨论
　　围产期保健工作中,对GDM的患者进行规范化管理,在保证母婴安全和健康、提高产科质量方面有十分重要的意义.GDM是因为各种因素导致的胰岛素抵抗增加和胰岛素分泌相对不足的疾病.血糖升高的程度与疾病的严重程度密切相关.此种糖尿病,因为妊娠使病情复杂,母婴并发症多,每一位产科工作者都应引以为重.GDM患者经早期诊断与规范化管理,母婴愈后均良好.
　　5.1 50g糖筛查的意义:GDM患者大多数无知觉症状,且多数空腹血糖指标正常,易漏诊.如发现较晚,得不到及时的系统治疗,极易引发并发症,对母婴均有危害.故我院建议所有妊娠24~28w的孕妇都行50g糖筛查,结果异常者进一步检查.此为随机试验,病人无痛苦.
　　5.2 GDM系统化管理的意义:GDM处理原则是严格控制血糖,防止低血糖,加强胎儿监护,防止母婴并发症.治疗方案应个体化加综合措施.包括孕期营养指导及宣传、饮食控制、适度运动和药物治疗.①营养指导及宣传的意义是让病人了解GDM,严格执行饮食控制,主动配合治疗,对获得良好的治疗效果十分重要.②饮食疗法:饮食控制十分重要,大部分患者仅需要饮食控制,便能够使血糖维持在良好水平.我院多例患者通过此疗法,血糖即维持在良好水平.其原则是兼顾母婴双方.既能保证母婴双方所需的营养,又能防止餐后高血糖,避免饥饿性低血糖,防止酮症,保持正常的体重增加.③运动对GDM同样重要:运动可使葡萄糖进入肌肉和脂肪组织,增加胰岛素的反应,增强细胞内糖代谢[3],从而降低血糖.④胰岛素治疗:是被临床证实对胎儿无影响的一种药物,用药剂量易调整,使用方便.
　　GDM患者的胎儿肺成熟较实际孕期晚,只要病情稳定,无并发症,控制血糖的同时尽量维持到预产期.但是不要出现过期妊娠,以防胎儿窘迫.GDM本身不是剖宫产指征,如合并巨大儿或其他原因,需要提前终止妊娠的,短时间内阴道分娩苦难者,可放宽手术指征,以减少母儿并发症.2010年5月~2011年5月我院收治诊断的21例GDM孕妇中,巨大儿、早产、剖宫产率与对照组有显著差异,尤其剖宫率由33.3%上升到71.4%(P<0.01).这与部分患者因长时间的饮食控制,改变了平时的饮食习惯而不能坚持,血糖不能长时间控制在良好水平,影响胎儿代谢,胎儿足月即要求剖宫产终止妊娠有一定关系.
　　GDM患者的访视十分重要,妊娠期由于胎儿、胎盘因素引起内分泌和代谢的变化,构成了妊娠期易患糖尿病的基础.再次妊娠易复发,且数年后发生Ⅱ型糖尿病的危险性明显增加[4].Kaufman等报道GDM5年后,Ⅱ型糖尿病的发生率高达50%.所以孕期教育和服务指导,必要的糖筛查试验,早期诊断,及时治疗,可以有效地减少妊娠期并发症的发生,能有效地帮助妊娠期糖尿病患者,良好控制病情,并提高生活质量.
　　参 考 文 献
　　[1]张颖杰,吴连方.临床妇产科诊疗关键[M].南宁:广西科学出版社,1998:63-69.
　　[2]乐杰.妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,2008,1:1 52.
　　[3]Mulford MI,Jovanovic PL,Peterson CM.Alternative therapies for the managment of gestationa diabetes[J]. Clin Perinatol,1993,20:619.
　　[4]庄依亮,李笑天.病理产科学[M].北京:人民卫生出版社,2003:458-462.