【摘要】目的 探讨合并慢性前列腺炎的前列腺增生术后常见并发症原因及其防治措施.方法 对随访35例术前临床诊断良性前列腺增生症(BPH)合并慢性前列腺炎(CP)患者及12例术前临床诊断BPH而术后病理诊断BPH合并CP患者前列腺切除术后进行分析,总结、归纳其并发症发生的原因及防治方法.结果 术后出血、尿道狭窄、尿路感染仍为最常见的并发症,其次较为常见的并发症为膀胱痉挛、尿频、尿急、尿痛,其他较少见的并发症有电切综合症、排尿困难、尿失禁、性功能减退、深静脉炎、肺梗死等.结论 术前及术后常规使用抗炎、逼尿肌松弛剂和α受体阻滞剂可有效防治膀胱痉挛、尿频、尿急、尿痛等较为常见的并发症,对临床诊断合并CP(特别是有症状的)的BHP患者有更明显防治的效果.
　　【关键词】前列腺增生症 慢性前列腺炎 切除术 并发症 防治 原因
　　【Abstract】 Objective  To investigate the causes ,prevention and treatment of postoperative complications of prostatic hyperplasia complicating with chronic prostatitis .METHODS:35 cases diagnosed benign prostatic hyperplasia combining with chronic prostatitis preoperative and 12 clinical diagnosis of benign prostatic hyperplasia preoperative but pathological diagnosis of combining with chronic prostatitis postoperative ,who were accepted prostatectomy ,were followed up.RESULTS:Afteroperation hemorrhage, urethral stricture and urinary tract infection are the most frequent complication. TURS.Cystospasm, frequent micturition, urgent micturition,urodynia are the less frequent complication.Dysuria, urinary incontinence, defective ejaculation, phlebitis deep and pulmonary infarction and so on are the least.CONCLUSION:That  medicating antibiotics, detrusor urinae relaxant and α-receptor blocker both preoperative and postoperative can effectively prevent and treat the frequent postoperative complications including cystospasm , frequent micturition,urgent micturition,urodynia et al, especially for the patiens  who suffer prostatic hyperplasia complicating with chronic prostatitis.
　　【Key words】hyperplasia of prostate,chronic prostatitis,resection   complication  prevention and cure  cause
　　良性前列腺增生症(BPH)和慢性前列腺炎(CP)是前列腺最常见的两种疾病.BPH并CP不少见.我院自2001年1月~2010年6月对合并CP的BPH47例进行手术治疗,其中35例术前临床诊断BPH合并CP(有临床症状),12例术前临床诊断BPH而术后病理诊断为BPH合并CP.均对其进行术后随访,发现术后均有一定的并发症,现总结、归纳、分析其并发症发生的原因及其防治方法.
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 2001年1月~2010年6月对合并CP的BPH手术治疗47例,年龄54~90岁,平均70.5岁,病程1~15年.根据国际前列腺症状评分(IPSS)、直肠(DRE)、彩色多普勒、尿流率测定、膀胱镜检、血清PSA等检查,诊断为BPH,患者有不同程度的前列腺增大,Ⅰ°增生11例,Ⅱ°增生20例,Ⅲ°增生16例.均有排尿困难及尿频症状,尿潴留并置尿管1次以上者15例,继发膀胱结石8例,继发膀胱憩室4例,并发返流性双肾积水及肾功能有全5例,残余尿量大于60ml15例.手术治疗47例中的35例术前均据临床症状、DRE、B超、前列腺液(EPS)常规及培养检查等资料确认为BPH合并CP.6例因膀胱结石较大或膀胱憩室巨大而选择行开放手术(经耻骨上前列腺切除术,同时处理结石或膀胱憩室),31例行TURP术,10例行TUVP术.
　　1.2 结果 术后IPSS评分明显降低,梗阻症状及最大尿流率明显改善.本组35例术前确为BPH合并CP患者,开放性手术时间50~90min(为经耻骨上前列腺切除术,不包括同时处理结石或膀胱憩室的时间).TURP手术时间35~120min,术中冲洗液量约6000~35000ml.TUVP手术时间25~90min,术中冲洗液量约4500~30000ml.术后并发出血3例(8.6%),其中开放手术2例,TURP1例,大出血1例为开放手术患者.尿道狭窄2例(5.7%),其中前尿道1例,为TURP术式,后尿道1例,为开放术式.反复下尿路感染2例(5.7%),其中开放手术1例,TURP1例.顽固性膀胱痉挛2例(5.7%),其中开放手术1例,TURP1例.顽固性尿频、尿急、尿痛2例(5.7%),均为开放手术患者.排尿困难1例(2.8%),为TURP术式.尿失禁1例(2.8%),为开放术式,为暂时性尿失禁,经药物等治疗,于术后约1个月尿失禁症状消失.急性附睾炎1例(2.8%),为开放术式.性功能减退2例(5.7%),均为开放手术患者.前列腺包膜穿孔2例(5.7%),为TURP术式.另组12例术后确认为BPH合并CP者,均为非开放术式.TURP手术时间25~80min,术中冲洗液量约5000~30000ml.TUVP手术时间25~60min, 术中冲洗液量约4000~25000ml.并发术后出血1例(8.3%),为TURP术式.尿道狭窄1例(8.3%),为TURP术式,切破静脉窦1例(8.3%),为TURP术式.
　　2 讨论
　　前列腺炎是50岁以下男性中最常见的泌尿男生殖系统疾病,在50岁以上占第三位[1].过去一般认为,CP好发于青壮年男性,但近年来有关研究发现老年(60岁以上)患者也很常见,且常与BPH同时存在.袁冰等[2]报道自1986年1月以来2365例BPH术后组织病理学报告伴有CP者1691例,占68.2%,单纯CP者为32例,占1.37%,并提示CP有上升趋势.前列腺手术可出现术后并发出血、尿路感染、尿道狭窄、排尿困难、尿失禁、TURS、性功能减退、膀胱痉挛、尿频、尿急、尿痛、前列腺包膜穿孔、切破静脉窦、深静脉炎、肺梗死等.其中术后出血、尿道狭窄、尿路感染、排尿困难、尿失禁为BPH术后常见并发症,而BPH合并CP时,术后并发膀胱痉挛、尿频、尿急、尿痛、性功能减退也较为常见,本文均对之进行讨论.
　　2.1 术后出血:任何术式的前列腺切除术都会有发生出血的危险.出血仍是前列腺手术最常见的并发症.本组手术47例,并发出血者4例,占8.5%,比国内目前大多数报道单纯BPH术后并发出血发生率稍高.开放手术及TUBP术各2例,其中大出血者1例为开放术式患者.开放手术术后1~2d内最常见的并发症为出血,出血的主要原因有:①前列腺位置较深,耻骨上经膀胱径路显露困难.②前列腺血供丰富,有膀胱下动脉、阴部内动脉、直肠下动脉、输精管动脉、闭孔动脉等的分支共同供应前列腺.但主要血供来源于髂内动脉的分支膀胱下动脉(74.3%),膀胱下动脉分为前列腺被膜组动脉和前列腺尿道组动脉进入腺体,后者从相当于膀胱颈后唇4~5点和7~8点处穿入腺体,发生前列腺增生时,此组动脉为供应增生腺体的主要动脉,因此在施行前列腺摘除术时有人强调结扎膀胱颈后唇4~5点和7~8点,但在前列腺增生时,此二组动脉的位置有发生改变的可能[3].另外前列腺动脉来源广泛,呈环形分布,膀胱和前列腺连接的任何一个部位均有动脉通过[4],均成为出血发生率增高的因素.③术中剜除腺体困难或剜除平面不当,前列腺剜除后创面不能缝合,前列腺窝创缘止血不确实.④手术挤压前列腺腺体纤维蛋白溶解症出现,可导致严重的大出血.⑤高血压可促使和加重术后出血,如合并高血压患者,术前未有效控制血压,麻醉复苏后或术后其他原因致血压升高而导致出血.⑥未能有效隔离前列腺窝与膀胱.⑦气囊放置位置不当,或气囊导尿管质量不佳,气囊破裂或引流不畅等.⑧术后膀胱痉挛引起膀胱出血,血块形成致引流不畅,进而加重膀胱出血.⑨术后冲洗不当,如冲洗速度过慢,冲洗液更换不及时,或冬季冲洗液温度过低.⑩凝血功能障碍,或某些药物可能增加术后出血的风险.处理:①严格术前相关检查,如血常规、出凝血时间等,停用影响凝血功能的药物,如有血液病检查异常,术前应相应的处理.②术前控制血压在相对安全范围,术后尽量减少血压升高及其波动的因素.
　　③术彻底止血是预防术后出血的重要环节,正确的手术操作是减少出血的保障,剥离腺体时手指应紧贴腺体,手指不断逐一向前,忌动作粗暴,BPH合并CP时,增生的腺体与外科包膜形成炎性浸润,其间界限不清,摘除腺体时易致腺体残留[5],强行分离更易致包膜及静脉丛损伤出血;术中迅速剜除前列腺腺体,并用温湿纱布填塞腺窝止血,缝合膀胱颈后唇(腺窝后缘)时,应浅缝膀胱颈缘,深缝外科包膜断缘,才能将前列腺包膜下动脉切实扎住;另外,一些动脉可经膀胱颈前唇入腺体,因此后唇缝合满意后仍有活动出血,应于前唇寻找并缝扎出血点[6].本组病例手术并发出血占8.5%,比国内目前大多数报道单纯BPH术后并发出血发生率高,而且大出血者1例为开放手术者,说明合并CP的BPH术后更易出血.④前列腺切除后缩小前列腺创口(重建的尿道内口)达到能通过拇指,气囊压迫确实,我院主张气囊导管置于颈口,外作牵引,作者体会该法能防止血液返流入膀胱,利于冲洗通畅及前列腺窝正常退缩,加强止血效果.⑤术后镇静、止痛,解痉药物使用,防治膀胱痉挛,保持冲洗通畅,必要时调整气囊内液体量,如上述处理无效,可拔除导尿管,保留膀胱造瘘管.⑥将6-氨基已酸4~6g或对羧基苄胺等止血药物从静脉推注,可防治纤溶蛋白溶解症致的出血.⑦如出血量大,冲洗无效,生命体征不稳定应立即一边维持生命征平稳,一边止血,及时重新缝合止血,必要时可行双侧髂内动脉结扎止血.除术后血压波动升高、凝血功能障碍等开放手术也存在的出血常见原因外,TURP术后常见出血原因还有:①近期出血常见于术中止血不彻底及膀胱内切除的前列腺组织碎块冲洗吸出不彻底,引起术后冲洗过程中前列腺组织堵塞尿管,膀胱过度充盈膨胀,导致前列腺切除创面继发出血;术后远期出血多由于前列腺切割创面未愈合,创面焦痂脱落所致.②术中切破包膜导致静脉窦开放出血,止血困难,出血量大[7].③术后清醒病人因疼痛、尿意刺激、过量运动、大便困难、腺窝感染等原因致继发性出血.处理:①术中应彻底止血、彻底冲洗吸尽膀胱内切除的前列腺组织碎片和凝血块,术前1~2周使用雌激素药物或非那雄胺(保列治),有感染预先控制感染等可减少术中出血量[8].②术后镇静、止痛、休息,避免剧烈运动,防咳嗽,保持大便通畅.③气囊注水适量,牵引力适当.④如导尿填塞,冲洗困难,拔除尿管后迅速插入相对大号金属尿管冲洗清除血块,必要时电切镜下清除血块,并重新电凝止血,止血满意后重新置三腔导尿管及膀胱冲洗,随着经尿道切除前列腺技术的逐步推广成熟,需改为开放手术止血的病例逐渐减少.TUVP术中出血较少或基本不出血.近期和远期出血原因与TURP相似,但发生率较TURP低.
　　2.2 尿道狭窄:多发于术2~6周,多发于尿道球膜交界处及尿道外口.多因电切镜鞘过粗,手术时间过长;导尿管过粗,留置过久,压迫尿道,或合并炎症;术前尿道外口偏小或术后牵引Foley导尿管,用纱布挤压在尿道外口长间压迫致局部缺血坏死,引起疤痕狭窄.后尿道狭窄常因术中膀胱颈口缩小过度或腺体残留.防治方法:①术前控制尿路感染,通畅尿液引流.②缝合膀胱颈止血时,尿道内口能容拇指通过.③术中行膀胱造瘘时,常规先拔尿管,续留置膀胱造瘘管,尿道狭窄发生后,应先行尿道扩张术,扩张要早期开始,要定期,如无效,可考虑尿道镜冷刀尿道内切开,对术后并发的尿道狭窄要求年资较高、经验丰富的医师才能实施,特别是后尿道狭窄,极易出现假道或致膀胱颈大出血;选择电切镜鞘及导尿管口径适宜,避免粗暴进镜,尽量缩短手术时间及置尿管时间,尽量切净前列腺增生组织,切平创面,彻底止血,尽量选择术后牵引尿管可用胶布固定于大腿内侧,避免纱布挤压尿道外口,若选纱布挤压尿道外口牵引尿管,则要求挤压尿道外口最好不超过4~6小时,经我院临床病例观察,作者体会,短时间内纱布挤压尿道外口致尿道外口狭窄发生率并不高于前方法.
　　2.3 尿路感染及急性附睾炎:前列腺术后常见感染的原因有:①术前尿路感染未控制,尤其们发膀胱结石患者,本组发生反复下尿路感染者2例,其中1例为开放手术或同时处理膀胱结石患者;另外,由于CP易致前列腺窝感染,精道逆行致急性附睾炎机会增加[9].②术前有尿潴留长期留尿管或膀胱造瘘管者.③导尿管选择过粗,质硬或生物相容性差.④术后留置尿管或管时间过长.⑤术后未保持密闭无菌引流.⑥术中或术后冲洗膀胱未严格无菌操作,或各种导管包装破损或超过有效期未被发现等.处理:术前控制感染,最好能据尿液培养及药敏试验结果应用敏感抗生素;对合并CP者,能规范药物治疗后手术为佳;选择适当的引流尿管,密闭引流,严格无菌操作,必要时术后(再)行尿培养及药敏试验,以指导抗感染治疗.
　　2.4 尿失禁:前列腺切除时,内括约肌遭到不同程度的破坏,术后排尿主要为外括约肌控制,另外正常的膀胱功能对控制排尿也起重要作用.前列腺切除后排尿控制主要取决于外括约肌收缩张力和膀胱内压之间的平衡,当膀胱内压高于尿道阻力时,便出现尿失禁[10].大多数为不完全性尿失禁.常见的原因有:①前列腺窝感染,合并CP时更易感染,刺激局部引起尿意急迫感,表现为类似尿失禁现象.②尿路炎症、局部水肿及腺体组织残留.③开放手术时术者操作粗暴,损伤尿道外括约肌.④膀胱功能障碍.⑤TURP或TUVP时电切范围超过精阜并深度过度,损伤外括约肌,热辐射引起尿道外括约肌不完全性损伤,或尿道外括约肌麻痹均可致尿失禁.处理:控制尿路感染,规范治疗CP,开放手术操作精细尤其是挤切前列腺尖部尿道不能过度牵拉损伤,避免损伤外括约肌致尿失禁,TURP或TUVP时注意解剖标志,电切功率适当,一旦发生尿失禁,加强抗感染治疗,加强盆底肌训练,应用麻黄素、托特罗定、心得安等药物治疗[11],可配合理疗,如明确仅为因逼尿肌不稳定致尿失禁患者,可选用抗胆碱药物或平滑肌抑制剂即可,大多数不完全性尿失禁可在1~6个月内恢复.完全性尿失禁时,短时内可采取阴茎夹等暂时性措施,或进行抗尿失禁手术疗法,较为理想和安全的是应用人工尿道括约肌(AUS)装置[12].
　　2.5 排尿困难:常见原因:①合并CP时,因炎症粘连,易致腺体残留.②膀胱颈水肿.③膀胱颈挛缩、狭窄.④尿道狭窄.⑤膀胱失张力.⑥神经源性膀胱,术前未被检出,术后出现症状.处理:避免腺体残留,正确、精细手术操作,尿道狭窄时按前述("尿道狭窄"部分)处理;如为膀胱失张力,配合针灸理疗等治疗,必要时永久性耻骨上经尿膀胱造瘘;如为神经源性膀胱者,可用a-受体阻滞剂配合理疗、针灸等疗法可奏效,动力学检查及神经系统检查明确诊断后则按神经源性膀胱处理.
　　2.6 膀胱痉挛:常见原因有:①术前存在膀胱逼尿肌不稳定(即不稳定膀胱),CP绝大部分属Ⅲ类CP(分类据NIH1995年提出的CP的分类系统[13])Ⅲ类CP患者在进行动力学检查时大多数有膀胱及前列腺尿道痉挛[14],合并CP的BPH比单纯的BPH术后更易发生膀胱痉挛,且症状常较重,本组发生顽固性膀胱痉挛2例,其中1例为合并膀胱结石患者,术前加重了下尿路炎症、更易致膀胱不稳定.②导尿管位置不当及其气囊充盈过大,刺激膀胱三角区.③术后出血可由膀胱痉挛引起,反之,形成血块堵塞冲洗管又可促进膀胱痉挛听两者互为因果.处理:①术前疑有不稳定性膀胱的患者常规行尿动力学检查,如患者有不稳定性膀胱,则术应用钙离子通过阻滞剂、胆碱能受体阻滞剂及镇静剂降低三角区后尿道的敏感性.②术前预计患者术后可能出现膀胱痉挛,宜在手术最后留置硬外管,予小剂量吗非注射液(2.5mg/次.2~3次/d,持续2~3天)有良效.③术中妥善安置尿管位置,气囊内注入生理盐水20~25ml为宜,必要时冲洗液清后抽出气囊人液体,用丝线固定于包皮系带处,以减少尿管对三角区的刺激.④保持冲洗通畅,如发生膀胱痉挛,可按不稳定膀胱之用药进行治疗,大多能控制.作者体会,在本院行前列腺手术的大部分患者在术后的恢复过程中,或多或少在一定程度上出现过膀胱痉挛,只是因为当时及时相应处理症状很快消失而疏于统计,导致报告病例数远远比现实中少得多.
　　2.7 尿频、尿急、尿痛:合并CP的BPH术前大多同时有尿频、尿急、尿痛等症状,前列腺增生之手术治疗是切除增生部分腺体,而非整个腺体,因而CP仍可能部分存在,术后上症群可改善不明显,甚至个别病例症状短期内加重.陈业宗等[15]报道32例BPH合并CP患者术前术后症状及生活质量改善不明显,这是由于术后前列腺炎常有不同程度的存在引起下尿路症状有关.本组并发症常易出现,只是其不如大出血、TRUS并发症等严重、甚至致命而常常被轻视.处理:积极控制感染,确实有效控制CP,减轻炎症刺激,防治尿道狭窄及膀胱痉挛,术后常规应用钙离子通过阻滞剂、胆碱能受体阻滞剂及镇静剂,症状重者可续抗前列腺炎治疗,加强膀胱功能锻炼,大多数患者能在数月内改善症状或消失,对术前症状的CP合并BPH患者效果更明显.
　　总之,随着社会发展,人们的生活方式、习惯改变,慢性前列腺炎患者迅速增加,同时,国民人均寿命延长,前列腺增生患者也不断增加,上述二病同在一患者发病也增加,虽然近年来前列腺各种手术技术飞速发展、日趋成熟,前列腺手术并发症已明显减少,但是部分并发症,如膀胱痉挛、尿频、尿痛等并发症的发生率下降相对较小,甚至个别并发症有上升之势,随着术前及术后常规使用抗炎、逼尿肌松弛剂和α受体阻滞剂可有效防治膀胱痉挛、尿频、尿急、尿痛等较为常见的并发症,对临床诊断合并CP(特别是有症状的)的BHP患者有更明显防治的效果.
　　参 考 文 献
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