【摘要】目的 探讨原发性肝癌的螺旋CT三期增强特征及其诊断意义.方法 回顾分析50例原发性肝癌螺旋CT三期增强扫描表现.结果 50例病例,平扫呈低密度或等密度,双期增强48例有强化,2例无强化,病灶密度呈快进快出的变化特点.结论 螺旋CT三期扫描可充分反映原发性肝癌的特性,对肝癌的检出和定性准确率的提高有重要价值.
　　【关键词】原发性肝癌 螺旋CT 临床分析
　　螺旋CT扫描速度快,一次注射造影剂可获得全肝动脉期、门静脉期和延迟期影像,提高了肝癌的检出率和诊断的准确率,通过分析我院2007年至2010年50例原发性肝癌螺旋CT三期增强扫描表现,探讨螺旋CT三期扫描诊断原发性肝癌的临床价值.
　　1 材料和方法
　　1.1临床资料 50例原发性肝癌患者中男性41例,女性9例,年龄31-79岁,平均58岁.临床表现:发热、咳嗽、胸痛、消瘦、黄疸、肝掌、蜘蛛痔、腹部包块、双下肢浮肿及肝区刺痛、钝痛或胀痛,触诊肝脏增大26例,其中触及结节9例,表面抗原阳性39例,B超均诊断肝内占位性病变.
　　1.2扫描方法 患者空腹,于扫描前30分钟口服%泛影葡胺600毫升,于扫描前再次口服200毫升,采用GE Light Speed型四排螺旋CT扫描机自肝顶至肝下极以10毫米层厚,10毫米层距平扫,然后采用高压注射器经前臂静脉注入80-100毫升碘海醇(30/ML)行螺旋CT肝三期扫描,注射速度为3ml/S.延迟扫描时间,肝动脉期18-20S,门静脉期50-60S,肝脏平衡期300S左右,扫描层厚3-8毫米.
　　2 结果
　　2.1本组50例均进行螺旋CT平扫和三期扫描,其中巨块型34例,单发右叶占位20例,左叶9例,左右同时累及5例,弥漫型7例,多发性结节5例,单发性结节4例,2例有肝门及腹腔动脉周围淋巴结增大,4例肝门静脉内见癌性栓子,腹水14例.34例巨块型原发性肝癌特点:肿块大小5.1×6.1×7.3-12.1×11.3×9.7厘米,多为单发的大块状等密度或低密度影,瘤体中心可见更低密度影,13例主灶周围可见大小不一的子灶多枚,其密度与主灶相似.7例弥漫性原发性肝癌的特点:肝内广泛、弥漫分布的小结节影,肝表面不平、脾大、腹水等,其中2例伴门静脉癌栓.5例多发性结节的特点:3×3×2-0.2×0.3×0.23厘米,呈左右叶多发大小不一的结节.4例单发小结节的特点:分别表现为低密度灶和等密度灶,肝脏大小、形态未见异常.
　　2.2肝癌增强类型:本组肝癌的增强方式分为5种类型,均匀高密度17例,肿瘤的密度高于肝实质,密度均匀;不均匀高密度10例,肿瘤的密度高于肝实质,但密度不均;均匀等密度6例肿瘤的密度和肝实质密度相等,且密度均匀,两者不易区分;环行增强6例,不论肿瘤增强程度如何,肿瘤的边缘均呈环行增强;低密度2例,肿瘤的密度低于肝实质.
　　3 讨论
　　螺旋CT扫描速度快,能在肝动脉期和门静脉期分别进行2次到3次全肝螺旋扫描,其最大的优势就是可以在增强扫描的不同时期进行扫描,充分利用肝脏双重供血的特点来充分反映病灶的CT特征,而且病灶有二次被检出的机会,因而使得肝癌病灶检出率和定性诊断准确率有明显的提高[1.2].
　　正常肝实质血流量的75%-80%来自门静脉,在动脉期时它的增强较少,而富血管性肿瘤的全部功能性血流均来自肝动脉,在动脉期时它仅接受含对比剂的动脉血,所以能明显强化,其效果与CTA相似.门静脉期时含大量对比剂的门静脉血液到达肝脏时,肝实质显著性增强并达到顶峰,该时期肝动脉内仍有对比剂使富含血管性的肿瘤继续保持一定的强化,并且和此时的肝实质强化程度相近,所以门静脉期不是显示富血管性肿瘤的最佳时期,而是显示少血管性肿瘤的最佳时期,包括少数的肝细胞癌和许多来自结肠、胰腺、和肺的转移性肿瘤.因为少血管性肿瘤只接受少量的肝动脉血和门静脉血,在门静脉期时与周围明显强化的肝实质相比,呈低密度影而易于检出.
　　肝癌动脉期高密度增强是肝癌反映了肝癌的血管构造特点,即无论有无肝硬化,肿瘤结节无一例外地由肝动脉供养,较小的肝癌结节表现为均匀增强,随着肿瘤直径增大,肿瘤内部血管分布不均,癌细胞生长旺盛区血供丰富,强化明显,而纤维基质较多区无明显增强,同时可出现变性、坏死.肝癌小结节的动脉期增强不仅提高了肝癌检出率,而且有助于和肝硬化鉴别.肿瘤的环行强化是肝癌假包膜的增强方式,其血供来自小叶间动脉的新生肿瘤血管,门静脉分支并不穿破包膜进入包膜内的肿瘤结节,但受压被推移.因此动脉期和,门静脉期的包膜强化厚度并不一致.动脉期能显示有新生肿瘤血管的假包膜部分呈细线样薄环,门静脉期还包括受推移的门静脉分支和受压增强的肝实质,所以环影较厚.肝癌门静脉期表现为低密度,并不是肝癌没有血供,而是阳性门静脉伪装效应.在门静脉期仍有明显增强者,本组1例有2个结节表现为不均匀高密度,可能是周围的癌组织通过相通的肝窦获得门静脉血供形成门静脉增强,或伴有门静脉癌栓,回流致肝的造影剂量减少,富血供的肝癌仍表现为高密度.在门静脉期还能够检出和鉴别肝动脉期时等密度的结节,动脉期均匀等密度的结节往往是中等血供的肝癌结节或是肝硬化结节,门静脉期大量造影剂汇入门静脉进入肝脏,肝癌结节表现为低密度,而肝硬化结节的血供和正常肝组织一致,呈等密度.平衡期虽不能提高肝癌结节的检出,但不均匀的低密度反映了肿瘤内部的变性、坏死等病理变化,对于显示肿瘤的内部结构、肿瘤的定性和鉴别还是非常重要的.平衡期扫描甚至更长时间的延迟扫描是鉴别富血供肿瘤和血管瘤的重要检查手段.
　　原发性肝癌的鉴别:1).肝内转移性病灶:肝转移瘤多为多发,大多数的肝转移性癌在各期表现为周边高密度,中心低密度,可见"牛眼征",这主要因为肝转移性癌为少血供,且生长迅速,其表面血管丛具有肝动脉和门静脉双重血供,以前者为主,肿瘤中心因血供不足而出现坏死.2)肝海绵状血管瘤:平扫时为低密度或等密度影,动脉期瘤体周围结节状强化,并由周边向中心扩展,静脉期瘤体为高密度影,延时扫描瘤体呈等密度或稍低密度,即肝血管瘤具有慢进慢出的特点.这是因为肝血管瘤主要是由血窦组成,血流缓慢,造影剂进入和流出缓慢.3)肝脓肿:平扫示圆形或类圆形低密度区,密度不均,边界清楚,增强后见环行强化或双靶征,多房性或蜂窝状改变的低密度区增强后边缘和其中的房隔均有明显强化[3],若病灶中出现气体影,具有诊断意义.4)肝囊肿:为圆形,边界清晰,水样均匀密度,增强后无强化.
　　螺旋CT三期增强扫描能充分反映肝癌的血供特点,可为原发性肝癌的诊断提供更多可靠的信息及病变特征,肝动脉期扫描在病灶的检出和定性方面有重要作用,结合门静脉期及延迟期扫描可进一步提高肝癌的诊断准确性,对临床的治疗具有重要帮助作用.
　　参 考 文 献
　　[1]周康荣,螺旋CT[M].上海医科大学出版社,1998:104.
　　[2]志宏,刘怡文.螺旋CT双动脉期增强扫描在肝细胞癌检出中的价值[J].实用医学杂志,2008,19(9):967-969.
　　[3]Murakani T,Kim T,takamura M,etai,Hypervaseular hepatocellular carcinoma;detection with double arterial phase muhi detector row helical CT,Radiology,2001,218(7):763-767.