【摘要】目的 探讨持续性枕横位及持续性枕后位的处理流程和不同复位时机的手法.方法 回顾分析2009年1月1日至2011年03月31日我科109例持续性枕横位及枕后位的处理流程和复位手法.结果 宫口开8cm或胎头S+2前发现持续性枕横位或枕后位,应先指导产妇取胎背朝上的侧俯卧位,调整并加强宫缩,观察半小时到1小时仍不能自然复位再扩张宫口至8cm后行手转胎头复位.宫口开大8cm后及胎头S+2后发现持续性枕横位或枕后位者应立即调整宫缩并进行手转胎头复位,胎头S+2前采用食中指尽可能分开,食指位于小囟门或大囟门处,中指位于矢状缝上,拟把胎头夹于两指之间进行复位,先露S+2后,宜采用食中指分开呈30度或并拢置于联骨联合下进行复位.结论 持续性枕横位及持续性枕后位发现时机不同,处理流程和复位的手法不同,只要没有头盆不称,经过恰当及时的处理是可以经阴道自然分娩的,可明显降低剖宫产率,减轻母婴损伤.
　　【关键词】持续性枕横位 持续性枕后位 侧俯卧位 处理流程 复位的手法
　　持续性枕横位或枕后位是最常见的头位不正,发病率在5-10%[1],我院2009年1月1日至2011年03月31日,产程中发现持续性枕横位和枕后位采用以下复位流程处理的持续性枕横位及持续性枕后位109例,成功经阴道自然分娩107例,明显降低了剖宫产率,减少了母婴损伤.
　　一、资料与方法
　　回顾2009年1月1日至2011年03月31日分娩产程中发现持续性枕横位及枕后位109例,其中宫口开7cm前发现51例,其中伴宫颈水肿26例,宫口开7-8cm发现32例,宫口开9-10cm发现26例.
　　1.处理流程:宫口开8cm前因产妇频繁便意感发现者51例,其中伴宫颈水肿26例,行东菪胆碱0.3mg加2%利多卡因5ml宫颈多点封闭;后产妇取胎背向上的侧俯卧位,用缩宫素调整宫缩至30"-50"/2',观察半小时至1小时,其中有5例自然复位成功.其它46例未自然复位者,产妇取双腿屈曲仰卧位使大腿紧贴腹部,再行徒手扩张宫口至8cm后,手转胎头成功[2],其中8例因羊水Ⅱ度污染于宫口开大6cm,先露S+1前行手转胎头,有6例成功复位,一例因胎儿宫内窘迫,另一例因宫口开全后产道干涩第二产程进展缓慢,产妇拒绝阴道分娩而改剖宫产结束分娩.宫口开7cm后以及第二产程发现的共58例,先调整宫缩至30"-50"/2',产妇取双腿屈曲仰卧位使大腿紧贴腹部,宫口开大小于8cm操作者先于宫缩时弧形扩张宫口达8cm以上,再根据胎头位置(枕左横、枕左后)选择在宫缩时逆时针缓慢旋转胎头至小囟门到1点、大囟门到7点,枕右横位(枕右后)位,于宫缩时顺时针缓慢旋转胎头,至小囟门到11点处,大囟门到5点,复位后一定应检查两个囟门在一条直线才算成功.复位时术者左手将胎背推向前上,最好是助手一手将胎背推向前上,另一手将胎体推向脊后,复位成功时宫口都已开全,即便仍有宫颈边轻轻推送即开全,指导产妇正确使用腹压,直至宫缩间歇期胎头仍处于枕前位,操作者才可停止.
　　2.复位手法:S+2前复位时采用食中指尽可能分开,食指位于小囟门或大囟门处,中指位于矢状缝上,利用骨缝增加手作用于胎头的阻力,拟把胎头夹于两指之间进行复位.S+2后,宜采用食中指分开呈30℃或并拢置于联骨联合下进行复位可增加复位的成功率,对于耻骨弓位置低S+2后也可采用食中指分开拟把胎头夹于两指间进行复位.下图为以枕左横位的手法复位图示,图1是宫缩时复位手法,图2是宫缩间歇时利用两指重叠的高度、在胎头与骨盆之间增加一个塞,防止胎头完全回复成原位,与下次宫缩时再重复图1的手法,宫缩间歇期用图2的手法,如此反复至之宫缩间歇期胎头不再回复.
　　104例持续性枕横位枕后位手法复位及结果一览表(5例自然复位未列入表内)
　　二、结果
　　1.分娩方式:本研究采用上述复位流程处理的持续性枕横位及持续性枕后位109例,成功经阴道自然分娩107例,手法复位成功率98.17%.其中宫口开3-4cm发现枕横(后)位者13例,自然复位3例、平产11例,剖宫产2例,成功率 84.6%;宫口开5-6cm发现枕横(后)位者38例,自然复位2例,36例经处理后阴道分娩,手法复位成功率100%.宫口开7-8cm发现枕横(后)位者32例,均阴道分娩,手法复位成功率100%.宫口开9-10cm发现枕横(后)位者26例,均阴道分娩,手法复位成功率100%.
　　2.新生儿情况:新生儿生后1分钟Apgar评分3分者1例,5-6分者2例,7-8分者5例,9-10分者97例;5分钟评分7-8分者2例,9-10分者96例. 新生儿体重≥4500g者4例.
　　3.母儿并发症/分娩并发症:在手转抬头术中,未发生新生儿头皮损伤、颅内出血,未发生新生儿死亡.新生儿窒息3例,经吸氧、吸痰等处理后,5分钟Apgar评分8分.产妇无宫颈裂伤,无产后出血.
　　三、讨论
　　1.持续性枕横位枕后位根据临床表现不同发现时机不同,处理的流程应不同,在宫口开大8cm前应尽可能取侧俯卧位、加强宫缩、观察30-60分钟,如仍未达复位的条件再扩张宫颈后行手转胎头的处理流程.众多作者认为复位时机在宫口开大5-8cm,先露在-1-+2cm[3,4],本研究中在S+2,宫口开8cm后徒手复位成功率100%,故本作者认为复位的最佳时机应为S+2,宫口开大8cm后至少应在宫口开大6cm,或S+1时进行,经产妇可在宫口开大3cm时进行,宫口开大未达复位最佳时机时,可于宫缩时行弧形扩张宫颈[5],既要避免过早干预失去自然复位的机会,又要避免过多等待、产妇体力过多消耗造成宫缩乏力[6].而且先露在棘平前复位羊水流出增多可能造成干产,本组一例就是证明.当胎头至少达+1cm后再复位,加上助手在腹部的辅助作用,手法复位较易成功,成功后等待数次宫缩,胎头双顶径已接近骨盆出口,胎头就不会再回复成枕横(后)位,操作即可结束.
　　2.手转胎头应选择在宫缩时进行[4],宫缩时子宫的收缩力推动胎头下降有利于操作者对胎头的着力,宫缩间歇利用两手指重叠在胎头骨缝处,使胎头回复成枕横(后)位的惯性减缓.本组在复位时曾尝试在宫缩间歇时进行复位,结果仅有一例经产妇,胎头位置在棘平在宫缩来临之前复位成功,紧接着来宫缩促进胎头的下降而成功,其他产妇在宫缩间歇期复位都未成功而选择在宫缩复位成功.而且两手指应置于骨缝处,利用重叠骨缝增加手指作用于胎头的阻力,防止太滑,无法作力.对于宫缩时先露与骨盆壁间嵌顿紧、手指无法伸入者可于宫缩来临前复位紧接着宫缩来临易于胎头复位成功.
　　3.侧俯卧位可使小部分枕横位(后)位,经过加强宫缩而自然复位[7],避免过早干预所致的复位困难和羊水流出增加,而使第二产程延长.
　　4.产妇取仰卧屈腿使大腿紧贴腹部,可耻骨联合上抬、产道拉直,特别适用于耻骨联合位置低的产妇,由于产轴相对拉直,改善骨盆径线,提供宽大的分娩空间,增加了手转胎头成功的机率.
　　5.手转胎头时操作者要有耐心,不急于在几分钟完成,本组最长复位时间达半小时,只要严格无菌操作,不会增加感染机会.操作手法也要灵活,原则上S+2前两手尽可能分开拟将胎头夹于两指之间,S+2后两手分开30度或并拢,有时联骨弓位置低,虽S+2但仍尽可能分开两指将胎头夹于两指间进行复位,操作时术者根据胎头位置,产道条件灵活掌握,复位成功可以减少产妇的痛苦和损伤,降低剖宫产率[8].
　　6.本组109例持续性枕横(后)中有5例发生了肩难产,4例新生儿体重超过4500G、一例新生儿体重4100G,而且5例手转胎头时仅2-3阵宫缩就完成了,肩难产的发生与手转胎头的难易不成比例.故手转胎头前除排除头盆不称,还需充分评估骨盆出口平面大小、新生儿的体重,对于体重估计太大者应行剖宫产结束分娩为佳,以减少肩难产的风险.
　　7.持续性枕横位或持续性枕后位临床表现不尽相同,发现时机不同,处理的流程和方法就应不同,经过恰当的处理,持续性枕横位或枕后位是能从阴道自然分娩的,复位成功的关键是头盆相称先露达S+2,而不是单看新生儿的体重.本组持续性枕横位或枕后位手转胎头的难易度与先露高低及联骨弓位置密切相关而与胎儿体重没有恒定的关系.
　　参 考 文 献
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　　[5]于秀丽.头位难产161例临床分析[J].中国实用妇科与产科杂志,2006,22(9).
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　　[7]陈霞.早期更换产妇体位纠正头位难产降低剖宫产率的临床研究[J].中国妇幼保健,2007,22:3076-3077.
　　[8]Shaffer BL, Cheng YW, Vargas JE,et al.Manual rotation to reduce caesarean delivery in persistent occiput posterior or transverse position. J Matern Fetal Neonatal Med. 2011,24(1):65-72.