[论文摘要]目的探讨腹腔镜胆囊切除术的临床应用价值。方法回顾性分析2009年4月～2012年9月共施行LC治疗的137例患者临床资料。结果137例患者中5例（3.65%）中转开腹；132例顺利完成腹腔镜胆囊切除术，平均手术时间55.8min，平均出血量38.5mL，平均住院时间4.5d；术中腹腔内出血2例，术后胆漏3例，经对症处理均好转。结论腹腔镜胆囊切除术疗效好、创伤小、恢复快，值得临床推广应用。

[关键词]胆囊切除术；腹腔镜；临床疗效；分析

[中图分类号]R575.6[文献标识码]A[文章编号]1674-4721（2013）05（b）-0050-02

腹腔镜胆囊切除术（laparoscopiccholecystectomy，LC）自临床应用以来因其损伤小、对腔内脏器干扰轻、患者痛苦轻且恢复快、切口美观等优点而得到快速发展，目前在相当的数量的病种的处理中逐步取代传统开腹胆囊切除术（opencholecystectomy，OC），并成为治疗胆囊良性疾病的“金标准”[1]。本科从2009年4月～2012年9月共施行LC137例，现报道如下：

1资料与方法
　　1.1一般资料
　　本组137例患者中，男72例，女65例，年龄28～71岁，平均（43.6±11.5）岁，病程6个月～13年，平均（4.1±2.9）年。患者入院时表现为不同程度呕吐恶心、右上腹疼痛或压痛及Murphy征阳性等，且均经CT及B超检查确诊。其中，结石性胆囊炎86例，胆囊息肉22例，非结石性胆囊肿大单纯性胆囊炎29例。合并有高血压10例，糖尿病7例，慢性阻塞性肺疾病8例；有下腹部手术史者5例。
　　1.2方法
　　患者行气管插管全麻，取头高足低仰卧位，常规消毒铺巾后，常规Veress气腹针穿刺建立CO2气腹，气腹压维持在10～13mmHg。采取三孔法或四孔法行LC，10mm穿刺鞘于脐部上缘戳孔并置入30°腹腔镜，全面探查腹腔，充分了解胆囊情况及其与周围组织器官的关系，然后10mm穿刺鞘于剑突下戳孔作为主操作孔，5mm穿刺鞘于锁骨中线右边肋缘下戳孔作为次操作孔，5mm穿刺鞘于右腋前线肋缘下戳孔作为辅助操作孔，术中可根据患者具体情况作相应的稍微调整戳孔。镜下分离胆囊及结肠、十二指肠周围局部黏连，小心分离、解剖Calot三角区，仔细辨清和确认壶腹、胆囊管、胆总管、肝总管关系后，上钛夹夹闭并切断胆囊管、胆囊动脉。精细剥离、切除胆囊。术中根据具体情况选择顺行、逆行或顺逆结合胆囊切除术。术毕电凝彻底止血，常规冲洗腹腔创面，解除气腹，逐层缝合切口。根据具体情况决定是否需要留置引流管。术后常规预防感染。

2结果
　　本组137例患者中，5例因术中胆囊周围严重黏连造成镜下处理困难、出血较多而中转OC完成胆囊切除，中转开腹率为3.65%。
　　其余132例均顺利完成LC，手术时间35～90min，平均55.8min；术中出血量20～110mL，平均38.5mL；术后住院时间3～6d，平均4.5d。术中发生胆囊动脉出血2例，及时发现并夹闭后成功止血，术后胆漏3例，均行保守治疗而痊愈，无术中、术后胆道损伤及其他明显并发症发生，无一例死亡。术后95例得到随访，时间3～24个月，未见感染、胆石复发、胆管狭窄、胆管炎等相关并发症发生。

3讨论
　　LC以其创伤小、恢复快、瘢痕小等优点被术者及广大患者所接受，近年来广泛应用于慢性胆囊炎、胆囊结石、胆囊息肉的治疗。对于急性胆囊炎一度被视为腹腔镜手术的禁忌证[2]，其理由是急性胆囊炎往往伴有明显的胆囊水肿或肿大，加上周围组织黏连明显，术中加持困难且容易引起出血过多，随着近年来技术水平的进步及经验积累，LC适应证也逐渐扩大，目前LC处理急性、亚急性胆囊炎也可取得良好效果[3]。而且既往腹部手术史也不再是LC的禁忌证，我们对这类患者也进行了尝试LC治疗，本组中5例有腹部手术史者均顺利完成了LC，并获得较好疗效。尽管LC手术已日趋成熟，但仍有一定的并发症发生率及中转开腹率，因此如何预防并发症和减少中转开腹仍值得临床医师进一步探讨。
　　LC首先需掌握好手术适应证及手术时机。对于有症状的胆囊结石、慢性胆囊炎、胆囊息肉样病变、无症状胆囊结石引起胆囊萎缩或胆囊钙化及急性胆囊炎经处理缓解且有手术指证者，均可行选择LC[4]。恰当选择手术时机对降低LC操作难度、减少并发症具有重要意义，有学者认为胆囊炎急性发作期72h内进行手术最佳，72h内胆囊浆膜水肿黏连具有一定解剖层次而利于术中分离、解剖，但超过72h则因炎性水肿吸收后加重黏连、解剖层次消失而导致分离解剖困难[5]。我们认为不必强调72h内手术，应结合具体病情、体查及影像学检查结果来综合评价，并根据患者对麻醉及手术的耐受情况来选择合理的手术时机。
　　由于Calot三角区结构特殊性和周围粘连等影响，LC手术仍会出现一定的并发症，尤其是术中分离、切断胆囊管及分离胆囊时[6]。因此需术者熟悉肝胆系统的正常解剖及变异，术前通过详细的检查来了解患者具体病情及排除可能导致手术失败的负面因素，术中精细操作，结合纱条和吸引来保证术野的清晰，仔细分离、解剖Calot三角，清楚辨别胆囊管、胆总管、肝总管与壶腹的解剖关系，准确夹闭胆囊管、胆囊动脉。如术中遇到炎症水肿重、周围粘连紧密、无法控制的大出血及严重冰冻样Calot三角而造成解剖关系不明确或镜下解剖困难时，及时中转开腹不失为较稳妥的办法[7]，这样可避免严重并发症的发生，最大限度保证患者的安全。本组5例（占3.65%）患者因术中胆囊周围严重黏连造成镜下处理困难、出血较多而中转开腹手术完成胆囊切除，患者均恢复良好。
　　综上所述，腹腔镜具有切口小、恢复快、痛苦轻、瘢痕小等优势，而且随着LC技术的进步及经验的积累，其手术适应证也不断扩大，以往的一些绝对禁忌证逐渐变成相对适应证，而相对适应证则成为适应证。在术者具有娴熟的操作技巧、良好的心理素质及准确掌握好中转开腹时机的前提下，LC可获得良好的治疗效果，具有显著的临床价值。

[参考文献]
　　[1]白浪.腹腔镜胆囊切除术1359例临床体会[J].实用医学杂志，2011，27（9）：1655-1657.
　　[2]马红涛，梁思重.腹腔镜胆囊切除术128例临床疗效分析[J].中国内镜杂志，2012，18（8）：867-869.
　　[3]刘海滨.腹腔镜胆囊切除术65例临床分析[J].医学理论与实践，2011，24（11）：1300-1301.
　　[4]朱云海.腹腔镜技术在胆囊切除术中的临床疗效观察[J].河北医学，2013，19（1）：133-134.
　　[5]梅刚.腹腔镜胆囊切除术150例临床分析[J].医药论坛杂志，2011，32（24）：112-113.