论文正文

1诊断
　　1.1病史通常有高血压病史，常在体力活动或情绪激动时发生，症状在数分钟至数小时内达到高峰，发病时血压多明显升高，常见如下症状：头痛，大多数患者有头痛，但少量出血或者大量出血引起意识障碍者可以掩盖头痛；意识障碍：基底核外侧性及脑叶出血者大多意识清楚，或仅有轻度意识模糊，内侧性出血量大者72％出现昏迷，少数患者意识障碍逐渐加深，数日后出现昏迷；呕吐由于颅内压增高所致；可出现肢体瘫痪。
　　1.2查体根据损伤部位不同，可有不同程度的肢体瘫痪。
　　1.2.1壳核-内囊出血是高血压性脑出血的好发部位，占70％～80％，多由大脑中动脉深穿支-豆纹动脉破裂所致。血肿向内囊压迫导致不同程度的病灶对侧中枢性面、舌瘫，偏瘫。急性期由于休克作用，偏瘫肢体开始呈弛缓性，腱反射减弱、无病理反射，休克期过后逐渐转变为肢体肌张力增高，反射亢进，病理征阳性。还可以有偏身感觉障碍。由于内囊后肢的感觉传导束受损，发生率比偏瘫少，程度也较轻，多表现为病灶对侧感觉减退，偏盲。出血累及内囊后肢的视放射时，引起病灶对侧同向偏盲，但只有在病人意识清楚、进行视野检测时才能发现。出血在优势半球还可以有失语，在非优势半球时有顶叶综合征。出血量大时，可引起脑疝。
　　1.2.2丘脑出血常由丘脑膝状体动脉或丘脑穿通动脉破裂所致，主要表现为病灶对侧偏身深浅感觉障碍，可伴自发性疼痛或感觉过度，如出血影响到内囊引起偏瘫，优势半球受累可有丘脑性失语，表现为言语迟缓、重复语言、发音困难、含糊不清、复述差，但朗读及认读正常。当丘脑出血累及丘脑内侧部、后联合、下丘脑、外侧膝状体时可出现以下眼部体征：双眼常处于同时内下或向内下方注视，瞳孔缩小，光反应迟钝，眼球浮动等。并可出现高热、上消化道出血甚至继发脑干功能衰竭而死亡。
　　1.2.3脑叶出血老年人常由高血压动脉硬化或淀粉样变血管病引起，青壮年则由于动脉瘤或脑动静脉畸形引起。包括额叶出血、顶叶出血、颞叶出血、枕叶出血等。额叶出血：头痛位于病侧前额。出现偏瘫表现为对侧上肢无力伴下肢轻瘫。双眼向病灶对侧凝视，可有癫痫发作，运动性失语，摸索及强握症等阳性。
　　1.2.4脑干出血其中有中脑出血：出血量少表现为同侧或双侧动眼神经瘫，眼位的异常，可有双侧或单侧的肢体瘫痪。出血量大者可昏迷，双瞳散大到边缘死亡；脑桥出血在脑干出血中最常见。因水肿轻，邻近的第四脑室宽，不易阻塞脑脊液通路，头痛较少见，主要出现眩晕。并可根据具体损伤的部位出现交叉性瘫痪、交叉性感觉障碍、病灶侧面部及对侧肢体感觉障碍，双眼向病灶对侧凝视、双侧瞳孔明显缩小，累及下丘脑者出现体温增高，呼吸中枢受累可出现呼吸不规则。延髓出血：少见，常由脑桥出血扩展而来，表现为昏迷、循环呼吸障碍而死亡。

2治疗
　　患者需卧床，保持安静。重症者须密切观察体温脉搏呼吸和血压等生命体征，尤其需要注意瞳孔和意识变化。并同时注意气道的通畅，必要时行气管切开。动脉血氧饱和度应达到90％以上。意识障碍或消化道出血者禁食后放置胃管。脑出血后48h开始出现脑水肿并逐渐加重，一般3～5d达到高峰。颅内压增高可引起脑疝，危及生命。因此，控制脑水肿是治疗脑出血的首要治疗措施。常用脱水药20％甘露醇注射液250ml，2～4／d，静脉滴注，0.5h内滴完。甘露醇对肾脏损害较重，长时间连续使用造成少尿、无尿、血尿，并随着水分的大量排出易引起离子紊乱，因此，使用时必须注意补钾。也可使用甘油果糖注射液250ml，2～4／d，其优点是作用时间长，其降压时间可维持10～12h，对肾脏损害较少，离子丢失少，反跳作用比甘露醇轻。其缺点是：脱水作用差，点滴速度要慢，滴速快、剂量大时可发生溶血、血红蛋白尿，甚至急性肾衰。脑出血多由高血压动脉硬化引起，因此，脑出血病人一般血压都高，甚至比平时还高，这是因为颅内压增高时可以保证脑组织供血的代偿反应，因此一般不轻易使用降压药。但血压过高收缩压在26.6kPa以上时，或舒张压大于16kPa(120mmHg)时应给予降血压治疗，也是防止再出血的重要措施。但舒张压较低，脉压过大者不宜用降压药。降压要缓慢，血压下降不宜过低。通常用硝酸甘油以10～100μg／min的速度静脉滴注，需严密监视血压，降血压药和降颅压药并用，如无效时可慎用硝普钠缓慢静脉滴注。当血压下降且稳定在一定水平时，改用口服降压药如卡托普利等。合并消化道出血时可用去甲肾上腺素冰盐水胃内灌入，也可用云南白药，或口服西咪替丁，或奥美拉唑40mg，1～2／d，静脉注射。并发呼吸系统、泌尿系统感染时应及时给予大量抗生素。

参考文献
　　[1]陈清棠.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准 发表于.中华神经科杂志，1996，29（6）：381.
　　[2]陈敏章.中华内科学.第1版.北京:人民卫生出版社,1999:3870-3871.