基于喙肱韧带病变理论应用小针刀治疗肩周炎的临床研究
　　[摘要] 目的探讨小针刀治疗肩周炎的临床效果,论证表明喙肱韧带在肩周炎的发病与治疗中的重要作用.方法选取肩周炎患者90 例,按照简单随机方法将患者分为A 组(小针刀治疗+喙肱韧带松解)、B 组(单纯小针刀治疗)和C 组(单纯痛点封闭),每组各30 例.在治疗结束后、治疗结束半年后和1 年后对患者进行疗效评价.
　　结果三组疗效在治疗结束时差异无统计学意义(P > 0.05),而半年及1 年后,A、B 组疗效明显优于C 组(P < 0.05),A 组疗效明显优于B 组(P < 0.05).结论基于喙肱韧带病变理论,采用小针刀治疗肩周炎,是有效、可行的治疗方法,也证明了喙肱韧带的病变可能是肩周炎发病的原发病灶和病理基础.
　　[关键词] 喙肱韧带;小针刀治疗;肩周炎
　　肩关节周围炎(简称肩周炎)是影响中老年人生活和工作常见疾病之一,通常把肩关节周围软组织病变引起的肩关节疼痛和功能障碍统称为"肩周炎".其发病率为2%~5%.其病程长,为1.5~2 年,可有自限性的趋势,但也能导致肩关节僵直,可给患者的工作生活带来巨大痛苦.临床上肩周炎主要有疼痛期、僵硬期和缓解期三个时期,由于肩周炎以外旋活动受限最为典型,而喙肱韧带是肩外旋受限的最主要因素.因此,2009 年10 月~2011 年10 月我科通过对门诊90 例肩周炎患者的临床治疗观察, 以喙肱韧带为病理基础,采用小针刀治疗松解粘连,解除炎症,缓解疼痛,恢复喙肱韧带生理功能,改善肩关节病变局部的生化和物理平衡,取得了良好的效果,现报道如下:
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料我院2010 年10 月~2011 年11 月收治门诊肩周炎患者90 例,男46 例,女54 例;年龄50~75 岁,平均61.6 岁.将患者随机分为A 组(小针刀治疗+喙肱韧带松解)、B 组(单纯小针刀治疗)、C 组(单纯痛点封闭),每组各30 例.患者一般特征见表1,两组患者在性别、年龄、病程等方面比较差异无统计学意义(P > 0.05),具有可比性.纳入标准:
　　①符合疾病诊断标准;②坚持完成规定疗程.排除标准:
　　①有心血管病史、高血压病史及肝肾功能不良者;②年龄>75 岁;③妊娠或哺乳期妇女;④其他无法完成疗程或同时接受其他治疗者.
　　表1 两组患者一般情况比较
　　1.2 诊断标准
　　本次研究所用诊断标准参照国家中医药管理局1994年颁布的《中医病证诊断疗效标准》[1]:①大多为中年人或老年人;②肩部疼痛:起始时较轻,以后可逐渐加重,常昼轻夜重,难睡于患侧.疼痛可向颈、耳、肩胛、前臂和手等地方放射;③肩部活动受限:以上臂外展、内旋、外旋为明显,重度者不能做穿衣、梳头、洗脸等动作;④体征:肩部肿胀多不明显,可有多处压痛点,多以结节间沟及喙突处为明显;肩关节的活动受限,尤是外展、上举、外旋和内旋;⑤X 线检查:常规摄片无特殊发现,在后期可见肩部骨质疏松,但无骨质破坏,有时在肩峰下可见到钙化阴影.
　　1.3 治疗方法
　　1.3.1 A 组①小针刀疗法:患者取平卧位,被动活动患肩,找出最明显疼痛点和压痛点,并作标记.在常规皮肤消毒、铺无菌巾后,用2%利多卡因适量局部麻醉.术者戴无菌手套,同时以左手拇、食指绷紧进针点皮肤,右手持小针刀于皮肤标记处插入至深层组织,纵疏横剥2~3 刀.②喙肱韧带松解:加用两支针刀,分别于喙肱韧带起点和止点纵疏、横剥2~3 刀.若有粘连瘢痕等需得切割松解.
　　1.3.2 B 组仅采取A 组第1 步的小针刀治疗方法.
　　1.3.3 C 组被动活动患肩,找出最明显疼痛点和压痛点,并作标记,常规消毒后,取2%利多卡因加曲安奈德适量,在压痛点局部注射行封闭疗法,每个痛点注射约1.5 mL.
　　在治疗结束后, 均告知患者需进行自我功能锻炼,行患肩做上举及回环运动,20 圈/次,2 次/d.在治疗结束后、治疗半年后和1 年后进行疗效评定,收集数据.
　　1.4 疗效评定标准
　　采用《中医病证诊断疗效标准》[1]中肩周炎的疗效标准.治愈:症状全部消除,全部关节功能得以恢复正常.显效:全部症状或主要自觉症状消除,功能基本得以恢复或能参加正常工作.好转:主要症状有明显好转,关节功能基本恢复或进步较大,如生活不可自理变为能生活自理,劳动能力有恢复.无效:症状无明显改善.总有效=治愈+显效+好转.
　　1.5 统计学方法数据
　　采用SPSS 13.0 处理数据,计量资料采用均数±标准差(x±s)表示,组间比较采用t 检验,计数资料采用百分率表示,组间对比采用χ2 检验.以P < 0.05 为差异有统计学意义.
　　2 结果
　　2.1 三组患者治疗结束后疗效比较三组疗效比较差异无统计学意义(P > 0.05),提示三种治疗方法在治疗结束时的疗效相当.见表2.
　　表2 三组患者治疗结束后疗效比较(例)2.2 三组患者治疗半年后疗效比较A、B 组的总有效率明显高于C 组(P < 0.05),且A 组有效率明显高于B 组(P < 0.05),提示A、B 组疗效优于C组,而A 组疗效优于B 组.见表3.
　　2.3 三组患者治疗1 年后疗效比较与半年后的结果相似,A、B 组的有效率明显高于C 组(P < 0.05),且A 组有效率明显高于B 组(P < 0.05),提示A、B 组疗效优于C 组,而A 组疗效优于B 组.见表4.
　　以上结果表明,三组治疗方法的短期疗效相似,但在中长期的随访观察中,A 组(小针刀治疗+喙肱韧带松解)和B 组(小针刀治疗)的疗效都明显优于C 组(单纯痛点封闭),而A 组(小针刀治疗+喙肱韧带松解)的疗效又优于B 组(小针刀治疗).
　　3 讨论
　　3.1 关于肩周炎的病因肩周炎病因病理比较复杂,目前存在多个学说.其学说主要有:①"肩周炎"主要表现为病变组织的挛缩,关节囊活检中可见纤维母细胞的增生.②"肩周炎"归属"反射性交感神经营养不良"性疾病,通过研究可发现"肩周炎"患者常常伴有肱骨上端骨量减少.从"病变局部骨量减少同时伴有不明原因的疼痛"来看,与"反射性交感神经营养不良"的定义相符.③"肩周炎"中"喙肱韧带"可具有不同程度的增厚、纤维化和粘连.故肩周炎早期,可以针对"喙肱韧带"或"喙突下滑囊"的炎症进行治疗.笔者在临床中发现,在肩周炎早期用小针刀针对喙肱韧带进行松解,可以取得良好长期疗效疗,而一旦进入肩周炎中晚期,其疗效相对较差,说明喙肱韧带在肩周炎发生过程中占有首要地位.同多数研究一样,喙肱韧带在肩周炎的发生发展过程中起着关键作用.
　　中医学认为年老体衰,肝肾亏虚,气血不足,不能濡养筋骨,且加之长期劳累,又因肩部易于受凉,筋脉凝滞,不通则痛.长久则筋脉粘连,活动困难.故肝肾气血虚损,筋不荣为其内因,风寒湿邪侵袭为其外因.
　　3.2 小针刀在肩周炎治疗中的应用肩周炎的治疗方法繁多,大多针对性不强,疗效难以比较和提高.目前肩周炎的治疗方法主要有针灸、理疗、推拿按摩、痛点封闭等,同时也有了肩节镜等手术治疗.临床上针灸主要应用于痛症,而肩周炎患者在不活动时肩部并无明显痛感,活动受限才是本病的主要症状.本次研究的结果论证了痛点封闭的疗效不尽如人意,近来也有最新文献报道了推拿良好的治疗效果[2],但从医学发展的角度而言,应该从模糊走向精确,才能准确把握疾病的本质,通过施行针对性的治疗,进而提高治疗效果.但具体选用何种方法,需要专科医生观察研究的正确诊断,并结合疾病发展阶段及患者的个体情况,才能做出一个最佳的治疗方案.
　　针刀医学认为,利用小针刀实施的闭合手术,对其施行纵横疏通、铲削和切割等手法操作,一方面能切开瘢痕、分离粘连与挛缩、疏通堵塞,达到"通则不痛"的目的;另一方面,对局部血运也起到了改善作用,加速炎性因子的消除,促使肿胀消失,从而恢复动态平衡[3].小针刀取中西医学之长,将中医针灸的"针"和西医外科的"刀"两者相结合[4]:①借助中医针灸经络学说,利用"针"的作用,疏经通络、活血行气,从而达到"通则不痛";②发挥西医外科手术"刀"的作用,针对局部粘连、瘢痕等病灶进行切割、剥离、松解,以解除粘连对感觉神经末梢的牵连及压迫,还能刺激促进局部的血液循环,使血液和淋巴循环加速,促进了炎性物质的吸收,从而恢复病变局部的生化和物理平衡[4].小针刀可以松解关节周围软组织的粘连,使肩关节周围的肌腱、关节囊等挛缩得到松解;肩关节内注射消炎镇痛类药物,可促进炎症吸收,改善关节内营养,松解关节内粘连,促进关节滑膜恢复正常的分泌功能[5].
　　目前小针刀的治疗大多以单纯痛点操作为主,笔者在此基础上加用对喙肱韧带起止点进行松解,对疾病发病的针对性更为明确,发挥其中西结合的理论优势,提高其治疗效果,使其治疗效果得到比较长期的巩固.在本次研究的结果中,A 组的治疗效果明显优于B 组(P < 0.05),也说明了笔者的理论在实践中得到了肯定的疗效.值得注意的是,无论采用何种治疗方法治疗肩周炎,康复锻炼的重要性都不可忽略,特别是患者的自我训练尤为重要[6].
　　3.3 喙肱韧带的病理改变在治疗肩周炎治疗中的影响Mengiardi 等[7]通过MR 检查证实在肩周炎病例中有喙肱韧带和肩袖间隙处关节囊的明显增厚.肩周炎以外旋活动受限最为典型,而喙肱韧带是肩外旋受限的最主要因素, 所以针对喙肱韧带的治疗起到了良好的长期疗效,尤其在早期,表明改善喙肱韧带病理状态,恢复其生理功能,对阻断肩关节的发展可起到重要的作用,因而笔者推测喙肱韧带的病变可能是肩周炎发病的原发灶和病理机制.因此,喙肱韧带的病理改变在治疗肩周炎治疗中具有重要的指导意义.
　　在肩周炎治疗中,以喙肱韧带为病理基础,采用小针刀为特色的中西医结合治疗,通过松解粘连、解除炎症、缓解疼痛,从而恢复喙肱韧带生理功能,改善了肩关节病变局部的生化和物理平衡, 可以得到可靠且长期的临床效果,并且表明喙肱韧带的病变可能是肩周炎发病的原发病灶,对肩周炎的发病及治疗具有重要的意义.