普通外科开腹手术切口和路径选择
　　【摘要】普通外科开腹手术种类多,腹部脏器多,解剖较复杂,选择好切口和径路是手术成功的第一步.对手术切口和径路总的要求:(1)能提供良好的显露;(2)进入和关闭缝合尽量方便、简单;(3)组织损伤小;(4)手术后疼痛较轻,愈合牢固,不易裂开,对美容影响较小;(5)一旦需要,便于扩大、延长.
　　【关键词】开腹手术切口   路径   普通外科
　　普通外科开腹手术种类多,腹部脏器多,解剖较复杂,选择设计切口和径路是极其重要的一步,一个设计得当的切口是手术成功的基本保障.总的要求:(1)尽量接近病变及拟进行操作的部位,能提供尽量好的显露;(2)进入和关闭缝合尽量方便、简单;(3)尽量少造成组织(肌肉、血管、神经)的损伤;(4)手术后疼痛较轻,愈合牢固,不易裂开,形成的疤痕较细,对美容影响较小;(5)大小适中;(6)一旦需要便于扩大、延长.切口的设计不限于选择皮肤切口,还包括切开后的路径,计划如何减少损伤,改善显露,便于操作,必要时切口的可延扩性以及手术后腹壁张力的影响和愈合的牢固性.对于复杂手术,更要强调个体化.
　　1.各种开腹手术切口的优势和不足
　　最常用的是纵切口,其优点是解剖层次少,出血少,进腹快,便于延长,关腹也快;缺点是需要承受较大的腹壁纵向张力,术后疼痛较重,较易裂开,日后形成疝的概率也较大,尤其在下腹部.正中切口进入最为快捷,损伤出血少,能显露多半个腹腔,可向上下方快速延长,特别适用于腹部创伤的紧急探查;但白线血运差,愈合慢,抗张能力低,容易裂开和成疝.旁正中切口避开白线,保留肌肉神经损伤少的优点,又增加了缝合后的腹壁层次,减少了裂开和成疝的机会,切口位置的选择余地很大,可用于几乎各部位的手术;不足之处是对侧显露稍差.经腹直肌切口虽然可提供较好的显露,但损伤了相应的肌肉和神经,抗张力能力受到减弱,远不如旁正中切口合理.腹直肌外缘切口在显露上并不具有优势,又损伤了腹直肌的神经支,不建议采用.
　　另一种常用的是横(斜)切口.上腹部横切口呈凸弧形("屋脊"形切口),下腹部横切口呈凹弧形(弧顶朝向耻骨联合),多用于需作广泛游离、切除的高位或低位大手术,如肝脏、肝内胆管手术,盆腔广泛淋巴结清扫手术;肋缘下斜切口多用于肝脏,胆管手术和脾脏手术;右下腹部斜切口(麦氏切口)则是阑尾切除的经典切口.这些切口虽然大多需要在多个层次离断肌肉,但与血管、神经走向大致平行,对它们的损伤较少,对血运影响小,愈合较快且较牢固,裂开或疝的概率小,切口的方向和腹壁张力线相同,承受的侧向拉力小,大约只相当于直切口的1/30,故与纵切口相比手术后疼痛较轻,较少影响病人咳嗽,因而肺部并发症较少;不足之处是进腹和关腹比较费时,需要切断较多肌肉,出血较多,不方便向下方延长.麦氏切口是顺纤维方向逐层分开肌肉而不是切断肌肉(所谓"格子状"切口),对组织的损伤最小,优点更多[2],不得不扩大切口时,向上可以切断部分腹外斜肌和腹横肌,向内可以切开腹直肌鞘外缘和部分前、后鞘,将腹直肌向内侧,仍然可以获得中下腹部的良好显露,完成回肠、盲肠、升结肠和子宫附件手术.急性右中下腹痛疑似阑尾炎时,最好好多采用麦氏切口,少采用右腹直肌切口,更不应作腹直肌外缘切口.
　　胸腹联合切口能为上腹部尤其是膈下区提供最佳的显露.右侧胸腹联合切口可用于右半肝切除和极量肝切除,特别是病变位于右肝顶部和后侧或邻近第二肝门时;有时也用于原位肝移植术,左侧胸腹联合切口可用于颈部困难的食管下段手术和近端胃肿瘤切除或粘连严重的后脾切除术.最大的缺点是创伤过大,关闭切口费时,术后疼痛较剧,并发症较多,因此凡能通过腹部切口完成的手术,尽量不用胸腹联合切口.
　　还有一些非典型的相对复杂的切口.例如从直切口向一侧垂直或斜行扩大的(T形、L形)切口,应当成为个性化的选择,只用于某些困难的手术.
　　2.常见手术的切口选择
　　应根据原发病和并发症的部位,诊断的确定性,拟施手术的种类、大小和难易程度,病情的缓急,病人的体态,腹壁的厚薄,过去有无腹部手术史(腹壁瘢痕,预计腹腔内粘连情况)等,选择适当的切口和径路.胃十二指肠手术,一般采用正中切口或旁正中切口;肥胖、肋膈角宽者也可采用上腹部横切口;肝脏手术,一般用右肋缘下斜切口,外侧应达到11肋前端,主要病变位于右肝后段的,可切开11肋部分肋间肌,向后方推开右胸膜反折,采取右侧抬高30-45度角的斜卧位并将右臂上抬固定于麻醉架上还能进一步改善显露[1];预计手术范围大(如涉及增大的右肝)或操作困难(如肝门部)的,也可采取偏向右侧的屋脊形切口;胆道手术采用右肋缘下斜切口或腹直肌切口;简单的脾脏切除,采用左肋缘下斜切口或左腹直肌切口;巨脾切除可作偏向左侧的横切口;小肠、结肠手术采用正中切口或旁正中切口比正中切口好些,因为向上可以延伸过脐,而且下腹部白线不发达,正中切口缝合反而不如旁正中切口方便、牢靠;盆腔广泛切除、清扫术也可以采用下腹部类"U"形横切口.
　　3.诊断不够明确的开腹探查切口选择
　　腹部创伤或其他急腹症,不定位或定位不够明确时,选好探查切口很重要.要更强调满足探查重点部位甚至探查全腹腔的需求,更加强调切口的可延伸性,紧急手术时还要考虑进入和关闭腹腔的便捷性.正中(上腹部)切口或旁正中切口是最适用的探查切口.旁正中切口优先选择右侧,因为右侧脏器爱累的机会要比左侧要大一些.一般在最可能接近病变的平面先切开一段,其长度应能医生将手伸入腹腔,然后根据探查所见,适当延长切口.如果探查发现该切口确实不适宜,宁愿将其关闭别作切口,而不要勉为其难,尽量不要做对腹壁组织损伤很大的纵横交错的非规范切口.开放性腹部创伤,不能通过扩大腹壁已经污染的创口进行探查手术,而应别作切口,原创口在手术结束前清创缝合,也不宜用引流物的出口,否则极易感染且难以愈合.
　　4.再次手术的切口选择
　　手术后早期再次手术的目的是处理手术并发症,如误伤、感染、梗阻等,目标明确,比较单纯;手术后期再次手术一般是要解决比较复杂的后遗问题,需要仔细研究、设计.手术后1周内再次剖腹,可用原切口,此时腹腔只有纤维素性粘连,容易钝性分开.2-3周再手术,大多仍可用原切口,但部分粘连已不能钝性分离,需要特别细致、谨慎,尽量避免损伤.3个月左右再手术,原切口周围粘连致密,最好另作切口.6个月以上再手术,粘连已经定形和部分吸收,一般可以采取原切口[2].设计新的切口,首先要满足拟形手术的需求,同时要处理好与切口的关系,避免与旧切口形成锐角交汇,也不宜过于临近原切口做平行切口,以免导致相应区域组织缺血、愈合不良或功能障碍.