房颤患者华法林钠抗凝依从性的研究现状
　　【摘要】文章总结了国内房颤患者华法林钠抗凝治疗依从性现状; 分析了目前房颤患者华法林钠抗凝治疗依从性的影响因素,包括知识缺乏、自我效能差和担心出血风险以及服药期间频繁监测国际标准化比值很难坚持等方面; 提出了护理管理对策,主要为健康教育,提高患者对抗凝治疗的认识,以及建立有效抗凝管理体系,提高服药依从性和治疗效果.
　　【关键词】房颤; 华法林钠; 依从性; 抗凝治疗; 护理
　　房颤是一种以心房不协调活动而导致心房机械功能恶化为特征的室上性心动过速,房颤时由于心房丧失了有效的射血功能,血液容易在心房内淤滞形成血栓,而血栓随着血液循环可能造成脑栓塞或其他部位的栓塞,口服抗凝药物华法林钠可以有效预防房颤患者血栓的形成[1].另外,房颤患者华法林钠抗凝治疗使脑卒中的发生率下降68%,总病死率下降33%,说明华法林钠抗凝剂在房颤患者预防血栓栓塞方面有明确效果[2].但是在服用华法林钠的房颤患者中,仅有1 /4 的患者能达到有效抗凝,影响抗凝效果的重要因素是患者依从性差.停止服药的患者中4. 1% 发生缺血性脑卒中,坚持服药的患者中1. 4%发生脑卒中,说明依从性差的患者脑卒中发病率远高于依从性好的患者[3].华法林钠抗凝治疗依从性直接影响了治疗效果和患者远期并发症的发生和预后,是目前房颤患者预防血栓栓塞的重要研究内容.鉴于良好的依从性将对今后房颤患者预防血栓栓塞的研究意义以及现实应用意义,本文对房颤患者华法林钠抗凝依从性影响因素及护理管理对策进行了综述.
　　1 房颤患者华法林钠抗凝依从性现状
　　华法林钠抗凝依从性即房颤患者严格按照医嘱坚持服用华法林钠和定期复查国际标准化比值( International NormalizedRatio, INR) 的遵从程度[4].左惠娟等[3]研究显示,268 例接受抗凝治疗的患者中,仅有145 例患者坚持服用华法林钠,依从性仅为54. 1%; 123 例放弃华法林钠治疗的患者中,有44. 7%的患者在出院后3 个月内停止服药.国内其他研究表明,我国房颤患者口服华法林钠抗凝治疗的比例仅占2. 7%,主要表现为服用华法林钠存在出血的危险,需要频繁抽血化验监测INR 值,从而影响患者服药的依从性[5]; 有38% 的患者自行停药,而停药后脑卒中的发生率高达50%[6],可见房颤患者华法林钠抗凝治疗依从性的现状不容乐观.
　　2 房颤患者华法林钠抗凝依从性的影响因素
　　2. 1 知识缺乏华法林钠极易受富含维生素K 的食物和药物的影响,从而引起INR 值不稳定的现象.方曙静等[7]调查显示,患者对影响INR 值的饮食因素知晓率仅为11. 49%,药物因素的知晓率为4. 6%.St - Louis 和Robichaud - Ekstrand[8]也有类似报道.苏江莲等[9]调查显示,多数患者缺乏有关华法林钠抗凝方面的知识,不了解房颤的危害及华法林钠抗凝治疗的目的.由此可见,患者不了解华法林钠抗凝治疗的目的以及食物对华法林钠的拮抗作用是影响患者抗凝依从性的重要因素之一.
　　2. 2 未定期监测INR 值由于华法林钠服用过量易导致出血,剂量不足则不能有效抗凝.经大规模的临床试验证实,规范的华法林钠抗凝治疗使INR 值维持在2. 0 ~ 3. 0,能有效预防房颤患者发生缺血性脑卒中[10],因此需频繁抽血监测调整INR 值.而调查显示,35. 71%的患者不能定期监测INR 值,不了解抗凝治疗的重要性是导致患者依从性下降的主要原因之一[4].正是由于大多数房颤患者服药过程中不能坚持到医院定期复查抽血监测INR值,间接影响了其对华法林钠抗凝的依从性.
　　2. 3 自我效能差自我效能表现为人们对追求某行为的信念,且很大程度上影响到行为的选择和持续,而个体自我效能的形成与其所获得的直接经验、替代经验、言语劝说及身心状态有关[11].华法林钠患者抗凝依从性与其生活行为的自我效能呈显著正相关.
　　但目前部分患者自我效能差,可能与患者认为抗凝过程漫长而自己很难坚持,及对华法林钠副反应的顾虑等有关,从而导致患者依从性差[12].因此自我效能差的患者直接导致了其依从  性较差.
　　2. 4 出血风险有调查显示,一些医生过分担心出血并发症而未选择抗凝治疗[13],华法林钠不良反应事件( 服用华法林钠时的出血、不服用华法林钠时的血栓性卒中) 是影响临床医生为房颤患者开具华法林钠处方的因素.有研究显示,对曾经发生过出血的患者,医生为其开具华法林钠处方的可能性减少21%,该研究表明,抗凝所引起的出血比不抗凝造成缺血性卒中的发生更能影响抗凝治疗[14].说明担心出血的风险,不论是医生或是患者本身都是影响抗凝依从性的又一重要因素.
　　2. 5 心理因素患者存在的心理问题,害怕药物的副反应,担心抗凝过度而导致出血,有的患者曾有出血现象,惧怕再次出血而拒绝服用华法林钠.崔艳芳和张丽霞[15]调查显示,一例72 岁女性老年房颤患者,服华法林钠出现严重尿血导致贫血,血红蛋白由102 g /L 降低至62 g /L,后经治疗好转,但心理害怕而拒绝继续服用华法林钠.患者心理问题受人为因素影响,医护人员在护理患者的过程中可能会恰巧疏漏了某个起着决定性作用的影响因素.而在护士的职业培养中,往往仅开设了护理心理学一门心理学课程,导致护士在心理学知识方面的局限性及实用性不强,护士难以对患者的心理问题做出准确评估.因此医护人员不能良好把握患者存在的心理问题,也是影响患者华法林钠抗凝依从性的一个重要原因.
　　3 护理管理对策
　　3. 1 健康教育健康教育在提高患者抗凝依从性方面起到了至关重要的作用.医护人员应主动了解患者的心理和生理需求,采取有针对性的健康教育,给予有目的性的帮助,使患者做到坚持服药、用药剂量准确、定期复查.接受过华法林钠抗凝健康教育的患者在获得更全面的药物知识后,了解到严格遵医嘱的重要性和安全性,提高了抗凝依从性[7].
　　3. 1. 1 患者及家属教育告知患者房颤的危害、华法林钠的抗凝意义及影响华法林钠疗效的食物及药物因素.王红萍等[16]通过对患者进行疾病相关知识的教育,使患者疾病知识得分明显提高,并且在对患者进行健康教育的同时,对家属实施与患者一致的同步教育也很重要.干预措施包括: 向住院患者发放疾病相关知识手册、病区定期进行讲座、病友现身说法等;对出院患者定期电话、书信或上门随访,组织病友间活动及建立相关疾病网络平台等方法,以促进患者维持健康的自我护理行为[17].Jackson 等[18]研究显示,通过健康教育的干预措施,可使华法林钠的依从性从33%上升到46%.
　　3. 1. 2 饮食护理为了维护华法林钠稳定的抗凝强度,在服药期间尽可能减少含维生素K 较高的食物,例如: 波菜、胡萝卜、西红柿、猪肝,且保持相对平衡勿过量.当患者饮食结构变化很大时,需要及时和医师联系,主动抽血查INR 值,如果有明显变化,需重新调整华法林钠用量.少量多餐,进食易消化少渣的饮食,有瘀斑、牙龈出血、鼻出血时忌食过热、过硬、含粗纤维以及刺激性食物.
　　3. 1. 3 服药护理指导患者遵医嘱按时按量服药,不可擅自停药或更改服药剂量,保证单独服用华法林钠,如果服用华法林钠期间因其他疾病就诊需服药时,及时提醒医师自己患有房颤及所服药物名称.
　　3. 2 建立抗凝管理体系,定期监测INR 值严腊梅等[19]研究发现,在定期的电话随访下,患者均能定期复查INR 值,无一例发生抗凝治疗的严重出血并发症,对照组50 人中, 12 例患者未能按期复查INR,其中1 例停用华法林钠1 周,发生急性脑梗死.比利时一项临床研究表明,加强家庭医生对患者的抗凝治疗管理,组建房颤患者华法林钠抗凝治疗管理体系,可更好地实现其有效抗凝治疗[20].在美国,由抗凝药服务中心( Clinical Pharmacy Anticoagulation Service,CPAS)的药剂师通过电话对抗凝患者进行干预,患者抗凝相关并发症发生率降低了39%[21].北京某医院采用不同随访方式对房颤患者口服华法林钠抗凝治疗的研究发现,专人负责的随访门诊可以缩短INR 的达标时间并提高达标的稳定性[22].目前患者期望的管理方式有3 种: ①医务人员对患者的系统随访管理;②现有的方式,即门诊随访管理; ③以网络为基础的个人随访信息系统.电话随访作为出院患者的一种开放方式、延伸式健康教育形式,进一步完善了整体护理的内涵,缩短了医患之间的时间、空间距离,对医疗知识的普及,提高患者出院后的生活质量等有很重要的意义[23].由此可见,建立房颤患者华法林钠抗凝随访门诊、建立完善的抗凝服务追踪体系是实现有效抗凝的方法之一,能够更好地提高房颤患者华法林钠抗凝依从性.
　　3. 3 提高自我效能,促进自我管理在对患者进行健康教育的过程中,重视自我效能对华法林钠抗凝依从性的促进作用,用简洁易懂的语言向患者讲解服用华法林钠的重要性、副作用及其注意事项.通过言语劝说帮助患者正确分析服药依从性与INR 值的关系,请依从性好的患者提供间接经验等方式来提高患者的自我效能.同时,加强患者的自我管理,Mohamed 等[24]在调查62 例主动脉瓣换瓣患者术后1 年的INR 值监测范围中,自我管理组的INR 值保持在目标范围的比例明显高于常规管理组.这一观点在房颤华法林钠抗凝患者的自我管理研究中也得到了相似结论[25].提示通过给予患者充分的培训可提高患者依从性.
　　3. 4 加强医务人员对抗凝治疗的认识病房应定期组织医务人员参加房颤知识的学习和讨论、参加国际专题会议等,通过多种途径获得最新的治疗进展,医务人员也应自己运用网络等方法学习最新的指南内容,获取房颤治疗知识后,要正确给予房颤患者相应的抗凝治疗措施,普及华法林钠抗凝治疗的重要性和注意事项,使应用华法林钠抗凝治疗的患者得到规范化的指导[11].
　　3. 5 加强心理护理医护人员应主动了解患者的需求,当出现不良反应时,应及时给予必要的解释以消除患者恐惧心理,体贴关心患者,使其以最佳的状态接受治疗.医护人员应提高自身素质和服务质量,加强与患者的沟通,深入了解患者心理问题,对促进其良好的依从性有重要意义.
　　4 小结
　　综上所述,房颤患者抗凝治疗的依从性不佳,主要原因是患者缺乏抗凝知识及治疗期间需频繁抽血监测INR 使患者很难坚持,自我效能差,同时担心发生出血的风险,给患者造成了沉重的心理负担.医护人员应采取有针对性的护理措施,做好健康教育,保证其内容的可操作性,提高房颤患者对华法林钠知识的正确认识以及建立房颤患者抗凝治疗管理体系,提高房颤患者服用华法林钠抗凝的依从性,更好地提高房颤患者的治疗效果.此外,还应拓宽临床心理学、社会心理学、心理分析等方面的知识,提高医护人员心理护理的知识水平和综合质量,应用于患者的自我管理,从而更好地提高房颤患者对华法林钠抗凝的依从性.