程丑夫教授治疗汗证经验浅析
　　〔摘要〕本文以整体观念,辨证论治为宗旨,提炼历代名医治疗汗证的理法方药,总结探讨程丑夫教授治疗汗证经验和用药特色.程丑夫教授治疗汗证气虚内热证的经验方以《兰室秘藏》的当归六黄汤为底方,并选择特色用药.全方寓有三法,蕴含有汗为心液、汗出阳明、汗尿同源的独特学术思想,指导治疗以首当治心、清胃消燔、因势利导三法合用,对于治疗汗证的气虚内热证临床疗效显著.
　　〔关键词〕汗证;辨证论治;气虚内热证;当归六黄汤;程丑夫
　　程丑夫系湖南中医药大学第一附属医院博士研究生导师,主任医师,教授,湖南省名中医,享受政府特殊津贴专家.精通中医,兼通西医,擅长运用经方,其立法严谨、药味简单、配伍精当.笔者有幸随师临诊,老师治疗汗证有独特经验,现将老师治疗汗证经验归纳如下.
　　《素问·阴阳别论》曰:"阳加于阴谓之汗".汗液是人体阳气蒸化体内津液发于腠理而成.老师常言须知出汗有常态和病态之分.剧烈活动或者受天气炎热影响的出汗是人体的一种生理现象, 可调节体温、润泽肌肤, 同时也可缓解紧张情绪,是人体正常生命活动的重要标志之一.若该有汗时而无汗则是病态,另外感受表邪时,发汗又是解表祛邪的方式.
　　人之津液,存于阳者为津,存于阴者为液,发泄于外者为汗,固不可过泄,多汗、易出汗之人称汗家,是外邪侵入或脏腑功能失调致阴阳气血失调,营卫不和,腠理不固, 开合失司的表现.老师指出汗证分类纷杂, 临床上首要辨阴阳, 分清寒热虚实.老师多宗《丹溪心法》[1]"自汗属气虚、血虚、湿、阳虚、痰;盗汗属血虚、阴虚".腠理不固、津液外泄为基本病变,临床见证多虚实夹杂,不可一味敛汗止汗,治宜虚者补之、脱者固之、实者泻之、热者清之、寒者热之.
　　1 汗为心液,首当治心
　　五脏化液,在心为汗.汗为心液,故治汗首当治心.心主血脉,《素问·五脏生成篇》云:"诸血者,皆属于心."《类经》言: "心主血, 汗者血之余."《医宗必读》[2] 亦言:"心之所藏, 在内者为血, 在外者为汗."指明心血由津液所化,汗由津液所泄,血汗同源,故夺血者无汗, 夺汗者无血.心藏神,汗液的排泄需靠心神的调节,《素问·六节藏象论》载"心者,生之本,神之变也".心为君主之官,主神明,神足则汗统,汗出正常;失神则汗泄,排汗异常.如人在情绪紧张时也会在手心等处出汗,此时出汗与散热无关,而是人体受神经调控,交感神经兴奋使出汗增多,说明汗液的分泌由心神所调节的.脏腑表里之阳,皆由心所主,以行其变化,随其阳气所在之处而生津,亦随其火扰之处泄而为汗.心主行血,"血不利则为水"这是早在《内经》中就有的瘀血理论.王清任在《医林改错》中提出瘀血为汗:"血瘀亦令人自汗、盗汗",瘀血阻脉,津无出路,溢于肌肤即变为汗.
　　心病致汗,多汗伤心,相互影响.《血证论》[3]中言:"睡则气归血分,血不足,则气无所归,故气泄为汗."心气虚则卫外不固,腠理不密而成自汗.同时大汗可致散热过多而耗气,伤及津液而损于心血,心之阳气亦可因发汗过多而受损.夫阳为津液之源,津液为阳之根,汗出过多,津液竭矣,阳气虽存,根本则离.《灵枢·经脉》中有这样的描述:"阴与阳相离,离则腠理发泄,绝汗乃出,大如贯珠,转出不流,即气先死,故旦占夕死,夕占旦死."如此大汗不止属心阳暴脱,阳不敛阴,阴阳离决,是危重症侯[4].临床上不少冠心病患者冠脉介入术后出现汗多的症状,这可能是由于介入治疗手术损伤心络,或术间失血,心血大亏,虚火内生,阴津被扰,不能自藏而外泄,多成盗汗.老师用药多加入五味子、酸枣仁之类宁心敛汗,益气生津,用意在此.
　　2 汗出阳明,清胃消燔
　　阳明居中土,万物所归,为津液之主,《素问·评热病论》中言:"人所以汗出者, 皆生于谷, 谷生于精."盖汗之为物,以阳气为运用,以阴精为材料,津为汗之源.脾胃为后天之本,气血津液的生化之源,脾胃阳虚则气不摄液而为自汗; 脾胃阴虚则津液不藏而为盗汗[5].《保赤存真》中描述:"自汗上至胸,下至脐,此胃虚也."指明脾胃易受饮食所伤,食滞阳明,浊气不降,清气不升,导致中气郁而化热,迫津外出.阳明之为病,胃家实也,邪热入胃与糟粕相结而成,实非胃气自盛也,此为阳明腑实,多汗者伴腹满便闭及潮热,宜大柴胡汤急下之,须知在汗出未致津液干涸之时便速下之,中病即止.又有《素问·风论》
　　言:"胃风之状,颈多汗,恶风,食饮不下,鬲塞不通,腹善满,失衣则腹胀;食寒则泄."此时治宜祛风散寒,温中理气.
　　《伤寒明理论》[6]言:"其有自汗出者,有但头汗出者,有手足汗出者,悉属阳明也."阳经邪热,传并阳明, 热盛迫津外出; 头面部为手足阳明经汇聚之处,若热不得越,热气上达,迫津外出;脾主四肢,四肢者,诸阳之本,热聚于胃,是津液之旁达也."但头汗出"又是因痰致汗的特点,《伤寒论·太阳病》记载有痰水结于胸部所致的"但头汗出,余处无汗,齐颈而还",痰性黏涩,裹挟津液在局部渗泄为汗,或痰易夹热迫津外出作汗.《灵枢·经脉》道:"足阳明之脉……温淫汗出",汗出阳明,是热灼津液外泄而为汗,临床中老师常重用石膏、寒水石之类以清阳明之热.
　　3 汗尿同源,因势利导
　　《医碥》言:"汗者,水也,肾之所主也.内藏则为液,上升则为津,下降则为尿,外泄则为汗."固汗尿同源,若肾开阖不利,水液排泄失司,停聚而为水湿痰饮.《圣济总录》说:"三焦气涩,脉道闭塞,则水饮停滞,不得宣行,聚成痰饮."湿邪黏腻,或留于肌表,或滞于三焦、肠胃,妨碍津液正常输布而致汗出,《素问·痹论》言:"其多汗而濡者,此其逢湿甚也."此时人常以出汗自救, 汗可驱除体内过盛之湿, 使邪外出,如《素问》中有"开鬼门,洁净府"之治则,阴邪最易闭阻阳气,叶天士的"通阳不在温,而在利小便"之法是湿病的关键治法.老师还特别指出临床可见状若阴虚之侯,须仔细辨证,此为湿温,温胆汤之证,可配用宣气利小便, 使湿热从小便出而汗则止.老师常教导说"汗尿同源",要使邪有出路,小便利之则汗自止,用药加车前子或重用茯苓,从利小便而止汗可获意想不到之功效.
　　临床所见汗证气虚内热证居多, 老师强调治疗汗证要把握以上三点,即汗为心液、汗出阳明、汗尿同源,治疗以首当治心,清胃消清,因势利导,三法常常合用,一方三法,老师根据多年的临床诊疗经验,总结出治疗汗证气虚内热证的经验方,该方以《兰室秘藏》的当归六黄汤为底方,李东垣称其为"治盗汗之圣药也".老师言临床不独盗汗,其它各种汗症只要病机相符, 运用该方治疗无不应手而效.当归六黄汤组成为当归、生地黄、熟地黄、黄柏、黄芩、黄连等量,黄芪加倍.方中黄芪益气固表,既能补卫表之阳,又能摄外泄之液;当归养血荣心,血充则心火可制;生地黄、熟地黄滋阴凉血,阴血充则水能制火;黄连入心清火,以安心之所主;黄芩、黄柏泻火而坚阴,阴坚则汗不外泄, 热清则火不内扰.由此益气固表与育阴泻火同用,则卫外固密、营阴内守;又养血育阴与泻火清热相配,则阴固而水能制火、热清而耗阴无由,共凑益气固表,泻火养阴之功效.加以老师经验特色用药:五味子宁心敛汗,生石膏清阳明之热,车前子、茯苓利小便而止汗.全方寒温并用,配合周密而巧妙,每获良效.
　　病案举例:
　　蒋某,女,48 岁,2010 年11 月17 日初诊.主诉:
　　多汗1 年余.患者诉近1 年来无明显诱因出现自汗、盗汗,稍活动即出汗明显,汗量大,甚则湿衣.检查甲状腺激素水平正常,肺部未见异常.伴失眠多梦,心烦,乏力,间发心悸,尿黄,大便正常,口干喜饮,食纳一般,舌质偏红苔薄黄,脉弦.既往体健,月经量偏少.中医诊断:汗证.辨证:气虚内热.处方:黄芪30 g, 生地黄15 g, 熟地黄15 g, 黄连6 g, 黄芩10 g,黄柏10 g,五味子10 g,茯苓30 g, 生石膏30 g(包煎、先煎),夜交藤30 g,浮小麦30 g,砂仁3 g.7 剂,水煎服.复诊诉药后汗出明显减少,睡眠改善,稍感心烦.去砂仁,加寒水石15 g(先煎)续服7 剂,药后汗出止,余症皆愈.
　　张景岳言:"阳证自汗或盗汗者, 但察其脉证有火,或夜热烦渴,或便热喜冷之类,皆阳盛阴虚也,宜当归六黄汤为第一."总结老师治疗汗证经验,当归六黄汤为选方经典,在此基础上随证加五味子、寒水石、石膏、车前子、茯苓等,适当予以加减,对于汗证气虚内热者应手而愈.《素问·评热病论篇》云:"阴虚者,阳必凑之,故少气时热而汗出也."老师教导中医治病贵在辨证与变通, 复杂病情一定要抓住共同病机,若找到一个共同病机则抓主症,于异中求同以治之,灵活运用,就能迎刃而解,还须时刻把握好治病治人,以平为期的原则,才可取得良效而毋损已病之躯[6].