补片疝修补术临床应用体会
　　【摘要】目的 讨论补片疝修补术应用体会.方法 对患者使用补片疝修补术进行治疗.结论 自20世纪80年代以来,随人工生物材料的进步,使用补片的各种疝修补术(无张力疝修补术, tension-free hernioplasty)日渐增多,已逐渐称为疝修补的主要方式.历史上曾经有许多的人工材料曾被用作疝修补的材料.在众多的材料中,聚丙烯补片是目前较为理想的修补材料.它具有抗张力强、软硬适度、组织相容性好和感染不亲和性等特点,在腹股沟部使用不会引起病人不适,并可随意裁剪,适用于不同大小形状的腹壁缺损,因此得到了广泛的应用.
　　【关键词】补片疝修补术 应用
　　不使用补片的疝修补术式经历了上百年的不断发展完善,取得了很大的进步,但仍然存在以下的问题:①腹横筋膜的缺损和破坏是引起腹股沟疝的根本原因,而在各种利用自身组织进行的疝修补术中,除 Shouldice术以外,均没有强调腹横筋膜的修复,因此是一种非生理性的修补手术,存在缝合张力高、恢复慢和复发率高等缺点.②Shouldice术虽然强调腹横筋膜的修补,但腹横筋膜为一不同密度的组织层,质地薄、强度差,特别是该组织本身有毁损者,作为修补材料是不可靠的,只能用于腹横筋膜毁损不严重的病人.③修补后组织的退变,局部胶原纤维的合成减少和分解增加,抗张力强度减弱,是造成修补失败及复发的重要原因,尤其是远期的复发.④绝大多数复发疝病人在接受再次手术时,较难找到用于再次修补的材料.因此自20世纪80年代以来,随人工生物材料的进步,使用补片的各种疝修补术(无张力疝修补术, tension-free hernioplasty)日渐增多,已逐渐称为疝修补的主要方式.
　　历史上曾经有许多的人工材料曾被用作疝修补的材料.在众多的材料中,聚丙烯补片是目前较为理想的修补材料.它具有抗张力强、软硬适度、组织相容性好和感染不亲和性等特点,在腹股沟部使用不会引起病人不适,并可随意裁剪,适用于不同大小形状的腹壁缺损,因此得到了广泛的应用.
　　根据补片放置的位置可将补片分为上层补片(onlay patch)、内层补片(inlay patch)和疝环充填补片(plug mesh)三类.上层补片放置在疝环的前方;疝环充填式补片充填于疝环;内层补片放置在疝环的后方.目前补片腹股沟疝修补术主要的术式包括以下几种:
　　1.Lichtenstein手术  也称为平片修补手术.补片一般为6cm×8cm的网状平片.常规暴露后,寻找疝囊.对于较小的疝囊,分离后直接还纳腹腔,对疝囊较大者于其中部切开疝囊,还纳疝内容物.疝囊远端旷置,近端游离至疝囊颈,结扎疝囊颈后将残端放入腹横筋膜后.内环对应处的补片剪一匙孔使精索通过,在腹外斜肌腱膜的深面缝合固定补片.内侧缝至耻骨结节处,超过并覆盖耻骨结节1.5~2.0cm并与腹直肌外鞘缝合;下缘与腹股沟韧带和髂耻束缝合,外侧超过内环口上方3cm;上缘与腹外斜肌背侧缝合,同时内环边缘应与补片缝合,以免术后疝经内环外突至补片后.
　　2.Rutkow手术  也称为疝环充填式无张力疝修补术(plug mesh hernia repair).补片包括圆锥形的充填物及网状平片.手术一般不需打开疝囊,只要将疝囊充分游离后还纳,植入锥形补片.嘱病人咳嗽证实充填物到位后,将充填物与内环或缺损边缘缝合固定,将平片放置于腹外斜肌腱膜深面.
　　3.腹膜前修补手术(preperitoneal approach)或称为内层补片修补术(inlay repair).Stoppa手术是经典的腹膜前修补术中效果较好的术式,切口采用内环体表位置投影向头侧1横指的横切口,长约7cm,横切腹外斜肌腱膜和腹直肌前鞘,用拉钩拉开腹内斜肌、腹横肌和腹横筋膜,进入腹膜前间隙,充分显露整个腹股沟区.切开疝囊前壁并剥离后壁,然后横断疝囊;剥离疝囊至超越内环3cm,于腹膜前自内环向耻骨结节方向钝性分离;将补片置入腹膜前.腹膜前修补也可采取普通的疝修补的入路剪开腹横筋膜到达腹膜前间隙.腹膜前修补利用腹腔的自然压力使补片紧贴于腹壁,形成一层广泛的坚硬组织,从而阻止内脏的突出.Stoppa报道初次手术的复发率为0.56%,复发疝修补后复发率为1.1%,但由于解剖广泛,出血多,损伤大,一般只用于复发性疝.1999年Kugel提出了一种小切口的腹膜前修补方式,入路与Stoppa法相似,但只要4 cm,到达腹横筋膜前方后作3 cm的纵切口到达腹膜前间隙.用手指或纱布等钝性分离整个腹股沟区,确认分离至耻骨梳韧带,处理疝囊后将特制的椭圆形双层的袋状补片用手指塞入腹膜前间隙并展平,补片的位置3/5位于腹股沟韧带边缘(大致在髂耻束水平)上方,2/5位于其下方.Kugel法的效果与Stoppa法相近,创伤则大为减少.
　　4.Gilbert手术  Gilbert手术是综合上层补片修补、疝环充填式修补及内层补片修补等术式的一种术式.补片包括内层补片(underlay patch)、连接部(connector)和上层补片(onlay patch)三部分.下层补片的放置与Stoppa的腹膜前修补法类似,将补片置于腹膜前利用腹压紧贴腹壁,防止内脏突出.再利用两层补片问的连接体修补疝环.最后将表层补片放置在腹横筋膜前方完成修补.该手术分离和操作较为复杂,限制了它的广泛应用.
　　由于现今使用的补片材料本身具有软硬适中、抗张力强、组织相容性好和不易感染等优点,能确实的加强腹壁薄弱区,并且允许组织长入,通过刺激补片周围及网孔内的纤维原细胞在网片及周围形成致密的纤维结缔组织,修复了受损组织的强度和弹性,因此比组织与组织的修补强度更大.同时补片的植入解决了组织对组织非正常缝合造成的张力,真正做到了持续的无张力修补,因此复发率远低于不使用补片的疝修补,一般复发率在1%以下.其次,由于修补无张力及创伤较小,病人痛苦少,恢复快,多数病人术后即能下床活动.因此使用补片的疝修补术近年来被越来越多的采用,成为疝修补的主要术式.
　　补片修补术的并发症包括:①粘连:机体的纤维组织和新生血管可进入聚丙烯补片的网孔从而使补片不易移动,但补片与肠管和膀胱等脏器接触则有可能引起脏器粘连,进而引起肠腔闭塞或穿孔.因此手术时应妥善缝合腹膜的裂口等,避免脏器与补片接触.另外有粘连引起射精障碍、精索粘连、慢性腹股沟疼痛、性交疼痛等的个案报道,今后有待进一步观察.②感染:补片毕竟是异物,有引起感染的危险.感染的发生率与补片网孔的大小有关.聚酯等微孔补片不能通过白细胞,巨噬细胞等不能进入补片,较容易引起感染,而聚丙烯等巨孔补片,甚至可通过纤维肉芽组织和新生血管,不易发生感染.使用巨孔补片修补术的感染发生率低于1%.③补片收缩:因纤维组织通过网孔进入补片,机体修复过程会使补片产生一定的收缩,平片一般会缩小20%,而填充物甚至可缩小75%,有可能产生新的薄弱区导致疝复发.④积液:与不使用补片的疝修补相比,补片与组织间更容易有死腔,并且炎症反应也更明显,因此积液的发生率也有所增高,但多数不需特殊处理,症状明显时可在严格无菌条件下穿刺抽液.