【摘要】  探讨重症急性胰腺炎的内科治疗方法及护理.血液净化治疗、多种药物治疗、ERCP、中医中药等方法的采用,因此护理上也有较大的变化.严密地监测生命体征、尿量;密切观察腹痛情况,做好血液净化及药物治疗护理、管路护理,特别是空肠管护理,以及饮食护理等,对重症急性胰腺炎治疗疗效有较大帮助,我院56例患者经过及时、系统、规则疗法及护理,93%患者治愈出院,4例患者因经济困难,好转出院.
　　【关键词】重症急性胰腺炎 内科治疗  护理
　　重症急性胰腺炎,占急性胰腺炎病例的10%-15%[1],病情凶险,病死率达10%-15%[2].因此治疗比较困难,临床工作者不断进行探索,使本病的治疗在近年来有较大的进展,护理上也发生了很大变化,现将护理体会报告如下:
　　一般资料,本组56例重症急性胰腺炎均符合均符合重症急性胰腺炎临床诊断标准的临床诊断标准[3].其中男性36例,女性20例;年龄21-73岁,平均42.1岁;≤45岁34例,>45岁22例.52例患者治愈出院,治愈率93%;4例因经济困难,好转出院.
　　1. 重症急性胰腺炎的内科治疗
　　1.1减少胰液分泌,维持水电质平衡,加强监护,抗休克治疗.制酸减少胰液分泌,让胰腺得到充分休息,减轻自身消化是治疗的重要措施.现抑制胰液分泌的方法越来越多,奥曲肽能抑制胰腺分泌、调节炎症递质外,还可以降低细菌移位率;生长抑素降低病死率和发病率;抗胰蛋白酶药物加贝酯,虽不能减低病死率,但可以减少并发症,Andriulli[4]研究表明,加贝酯联合用以上其中1种药物效果更佳.同时维持水电解质平衡及加强营养支持,这是治疗的基础.
　　1.2血液滤过  采用血液滤过的方法去除促炎递质,有利于改善重症急性胰腺炎的病情,纠正体内酸碱紊乱,清除体内代谢物质,还能清除体内过多生成的促炎和抗炎细胞因子,改善患者单核细胞抗原呈递能力,重建机体免疫系统内环境稳态,优于传统治疗方法.
　　1.3内镜行oddi括约肌切开术(EST)和鼻胆管引流术(ENSD)淀粉酶减低较快,腹痛缓解明显,效果明显优于传统的保守治疗,时机应在72小时内[7].
　　1.4营养支持  营养支持可以减少并发症,支持患者度过危险期,方式有全胃肠道外静脉营养和经鼻空肠管营养.研究发现肠内营养时对胰腺分泌刺激的作用远小于胃内喂养、远段空肠喂养比近段空肠喂养时胰腺分泌刺激作用更小[5].重症急性胰腺炎早期经鼻空肠营养无创伤、痛苦小、安全有效,对改善机体的营养状况,增强免疫力,减少并发症,促进脏器功能恢复具有显著效果.
　　1.5中医中药  目前普遍认为中西医结合治疗重症急性胰腺炎可以有效减轻临床症状,降低并发症的发生率与死亡率,缩短住院时间,降低医疗费用.有研究表明,施他宁和大黄联合治疗重症急性胰腺炎具有良好的效果[6].芒硝外敷能有效清除胃内积液和积气,减轻腹胀和通便的作用.
　　1.6抗生素的应用  对重症急性胰腺炎患者应预防性应用抗生素.临床上多选用甲硝唑联合喹诺酮类药物为一线用药,国内指南推荐应用疗程为7-14天,特殊情况下可以延长.
　　2. 重症急性胰腺炎的护理
　　2.1 心理护理  随着医学模式的改变,"优质护理服务"的实施,针对本病的心理护理工作日受重视,由于本病疗程长、医疗费用高、加上躯体上的各种不适及病情的反复.患者心理压力较大,部分病人表现为:情绪不稳定、易冲动、焦虑甚至发生悲观消沉.护理人员有责任与家属一起做好病人的心理护理,在尊重病人个性及人格的基础上,耐心倾听病人诉说,深入其内心世界,发现并挖掘病人的长处和性格中的积极因素,帮助患者树立自信心,使其一步步摆脱心理上的困境,以良好的心态配合治疗和护理,以期早日康复.
　　2.2 病情观察  对重症急性胰腺炎病情观察非常重要,病情变化快,在短时间内可急转直下,甚至严重恶化,涉及多个脏器,临床表现各异,常出现多脏器受损的先兆.准确及时的观察病情,特别对腹部体征和多脏器功能衰竭的早期观察有重要意义.要求一线工作者不但要熟练掌握疾病知识,而且运用相关知识对病人的病情作出恰当及时判断,并安置在重症病房,通过系统监测及高水平、高技术护理人员的观察,有利于对疾病作出早期诊断.
　　2.3 药物治疗护理  重症急性胰腺炎内科治疗药物品种繁多,而且不断有新的药物涌于临床.近年来出现的生长抑素、生长激素、胸腺肽等.不但要熟练药品的作用、剂量、给药方法、副作用,而且还要了解药物的交叉作用,观察病人对药物治疗的反应.使用生长抑素注意事项:现配现用,抽取时要将瓶内药液抽尽,确保剂量准确,溶解后24小时内用完,持续使用中断超过3分钟必须再推注250微克冲击[8]然后再持续小剂量泵入,为保证疗效要经常巡视,保证微量泵的正常运行,药液用完前及时配置并更换.应用奥曲肽的注意事项:保存于2-8℃的冰箱中,防冷冻和避光,使用时药瓶在30℃可保存2周.奥曲肽注射液在治疗胰腺炎同时有不良反应,主要有以下方面[9]:胃肠功能紊乱、腹痛、腹泻、皮肤瘙痒、皮炎、局部疼痛,要注意观察,应告知患者并做好宣教.
　　2.4饮食护理  为减轻食物和胃酸对胰腺的刺激,减少胰腺的坏死,早期禁食水和胃肠减压是必要的.禁食时,每日需经静脉补充2500-3000毫升液体;胃肠减压时.需额外补充胃液的丢失量;同时要注意尿量变化,当尿量<40毫升每小时,这时需适当加快输液速度和增加输液量;另外,要注意维持电解质平衡.当患者肠鸣音恢复,胃液引流量<300~400毫升时,可先夹闭胃管,观察ld,如无腹胀,次日即可拔除胃管.当患者腹痛、腹胀、呕吐基本消失,血淀粉酶下降时,具体指导患者逐渐恢复饮食,先饮少量开水1d,后进食少量米汤、藕粉等无脂流食,而后逐渐增加食量,再过渡到无脂半流食,到含少量蛋白和脂肪的半流质食物,最后进食普食.
　　2.5监测仪及管路护理  重症急性胰腺炎所用设备繁多,如:心电监护仪、血糖仪、输液泵等,并同时有多条静脉通路,胃管、尿管、空肠管,护理人员为各项操作的实施者和观察者.使用心电监护仪时要注意生命体征及血氧情况,及时发现有无休克发生;注意保持静脉管道、氧气管道通畅;输液泵是否正常运行;胃管、尿管有无扭曲受压,经常巡视确保通畅;胃肠减压期间做好口腔护理;留置尿管期间做好尿管护理;因此临床护理人员不但要在短时间内较熟练的操作,运用新的监测技术与治疗方法,做到知其然,知其所以然.
　　2.6鼻空肠管护理  经鼻插入鼻空肠管,不仅可以避免胃潴留,也不易发生因液体返流引起呕吐和误吸,患者的耐受性较好,空肠管内注入要素营养,对胰腺分泌无明影响,鼻空肠管置入后要妥善固定,保持通畅.置管第1天均经鼻空肠管滴注生理盐水或5%葡萄糖200~500ml,若无不适,次日开始滴注营养液,输注营养液应遵循浓度从低到高,容量由少到多的原则,容量及热量根据患者的耐受性调节.营养液保持适宜温度(37-40℃)以20-40滴匀速输入.并注意观察大便的量、色、质,有无腹痛、腹泻等.
　　2.7血液透析护理  保持管路通畅: 导管封管采用lmL肝素钠+2mL生理盐水封管,可保留24-48h.治疗前常规消毒后回抽管腔内上次封管时注入的肝素,同时防止血栓进入血液循环.维持循环稳定:应持续心电监护,严密观察神志、生命征、氧饱和度的变化,每30rain测中心静脉压1次,每2h复查动脉血气、电解质、血糖,准确记录24h液体出入量,根据化验结果调整置换液的输入量及超滤量、置换液的温度,防止低血糖、低血压、低血钾的发生;预防感染:将患者安置在单人间,房间要每日消毒,严格无菌操作,置换液现配现用,插管处每日更换敷料,保持局部清洁干燥.有潮湿污染应及时换药,避免刺激伤口引起局部或者全身血液感染.
　　2.8 健康教育  在患者出院前几天让其掌握出院后服药的名称、剂量、方法和注意事项.嘱继续休息l~2个月,逐渐增加活动量,半年以后可以从事轻体力工作,避免劳累、情绪激动及紧张.嘱合理饮食,少食多餐,严格控制高脂食物,避免暴饮暴食,多吃新鲜水果及蔬菜;戒烟戒酒;及时治疗胆囊炎胆石症或择期手术,防止再发胰腺炎.若有腹胀、腹痛、呕吐、发热等情况时及时就诊.如有高血糖遵医嘱监测血糖,防止各种病发症,嘱患者出院后重在预防,勿过度劳累,生活起居规律.
　　参 考 文 献
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