64例胆囊胃十二指肠瘘的诊断治疗和分析
　　【摘要】目的 总结分析胆囊胃十二指肠瘘的诊断和治疗方法.方法 回顾分析我们从2005年1月至2011 年12月期间收治的64例胆囊十二指肠瘘患者的诊断和病例报告.结果 胆囊胃十二指肠瘘64例,术前诊断率为1/64.64例患者全部手术治疗,依据病情及合并症,实时制定个体化手术方案,63例术后均恢复良好,病发胆囊癌中的3例死亡.结论 胆囊胃十二指肠瘘的临床表现非常复杂,具有明显的不确定性,术前诊断难度较大,胆囊胃十二指肠瘘疑似病例,应当立即采取有效手段进行确诊.手术原则上,一般选择胆管探查、胆囊切除、瘘管切断、瘘口闭合等.
　　【关键词】胆囊胃十二指肠瘘 诊断 治疗
　　胆囊胃十二指肠瘘属于一种复杂的胆内瘘疾病,是胆囊与胃十二指肠之间发生病变从而形成的不正常的通道,是慢性胆囊疾病的并发症,常继发于消化道溃疡及胆石症.胆囊胃十二指肠瘘的总发生率大约占胆系疾病的0.5-1.9%.误诊漏诊率较高,术前诊断率很低,一般在手术中发现,并得到确诊.到目前为止,胆囊胃十二指肠瘘的病例虽然较多报道,但术前诊断率并未得到有效提高,绝大部分的确诊依然发生在术中探查过程中.本文总结分析了我们从2005年1月至2011年12月期间收治的64例胆囊十二指肠瘘患者的诊察及治疗病案,现报导如下.
    　　1 临床资料与方法
　　1.1 一般资料: 本组患者64例,男20例,女44例,年龄区间为34~79岁.平均年龄58岁.病程5个月至21年,其中10年以上者23例,5~10年21例,<5年10例.属于单纯慢性结石性胆囊炎患者37例,慢性结石性胆囊炎合并胆总管结石患者12例,慢性结石性胆囊炎合并胃溃疡患者11例,胆囊结石合并胆囊癌4例.除1例术前确诊外,其余均在手术中发现.
　　1.2 症状及诊断方法:胆囊胃十二指肠瘘病情复杂,涉及多个器官,无法通过术前检查直接明确诊断.因此,对于此病症,我们均采取术前影像学诊断和术中探查相结合的方式,对患者病情进行确诊.
　　术前症状:64位胆囊胃十二指肠瘘患者均以胆囊炎或胆石症的病理表现为主,一般在进食油性食物之后或者在夜间发作.主要症状为右上腹部才突发隐痛、胀痛或者绞痛,同时伴随呕吐、发烧、或者黄疸等症状,部分患者则表现出高热、腹痛、黄疸夏柯氏三联症等症状,病情反复发作,可以经过抗炎、解痉等对症治疗之后出现一定好转,有的患者症状为上腹部、剑下区疼痛,伴有返酸、恶心呕吐等症状,误诊为上消化道溃疡.术前诊断:64例均行B超检查,全部提示为胆囊炎或胆囊结石.在64例患者中,胆囊出现明显萎缩者49例.行上消化道造影术18例,确诊为幽门瘘者1例.行CT检查患者16例,7例疑似胆囊占位.行MRCP检查患者12例,2例提示肝内胆管积气.术前共有1例患者明确诊断为胆囊胃十二指肠内瘘,其余63例均为术中探查确诊.
　　1.3 手术方案:全部病例均行手术治疗,手术中发现64例病例均表现出胆囊壁增厚,并且伴有轻重不同的炎症反应.胆囊与附近组织呈紧密粘连.术中一般行常规的胆囊切除术、胃十二指肠瘘口修补,瘘管切断、腹腔留置引流管.
　　单纯慢性结石性胆囊炎患者37例,行胆囊切除+十二指肠瘘修补术;12例行胆囊切除术+瘘口修补术+胆总管切开取石;11例行胆囊切除术+胃瘘修补术/毕II式胃大部分切除术;4例合并胆囊癌患者中,3例行胆囊病灶切除术+十二指肠造瘘+胃空肠BillrothⅡ式吻合术,1例行胆囊癌根治性切除术+十二指肠瘘口修补术+胆管-空肠吻合术.
　　2 结果
　　64位胆囊胃十二指肠瘘患者,61例术后恢复良好,无肠漏、胆漏等并发症发生.
　　4例并发胆囊癌患者中,3例由于胆囊癌转移,医治无效而死亡.
　　3 讨论
　　胆囊胃十二指肠瘘产生的主要原因是由于慢性胆囊炎长期反复发作,合并胆石嵌顿或者胆囊壁受到直接压迫造成的损伤,由消化性溃疡引起得胃、十二指肠穿孔,抑或由胆囊癌侵犯十二指肠壁等多种原因同时作用,形成不同器官之间的内瘘.胆囊胃十二指肠瘘多发生于长期胆管病史的老年患者,并且以老年女性尤为多见[2].
　　从病因学角度出发,胆囊胃十二指肠瘘大多由于慢性结石性胆囊炎长时间反复发作,导致局部组织坏死穿孔,进而形成瘘管.其他诸如胃、十二指肠或胆道肿瘤、溃疡,以及医源性胆道损伤也可能成为胆囊胃十二指肠瘘的病因,但案例较少[3].因为胆囊结石的体积较大,致使胆囊与十二指肠形成内瘘而使结石进入小肠,或者在幽门处形成瘘管而进入胃部,从而造成幽门梗阻.而进入肠道内的胆结石除了少数随呕吐排出之外,绝大部分随粪便排出体外,其中只有10%左右的直径较大(>2.5cm)的胆结石无法通过肠道,从而引起肠梗阻[4].
　　在诊断过程中,由于胆囊胃十二指肠瘘并没有典型的特异症状或者体征表现,在术前进行诊断具有极大的困难,一般会出现漏诊和误诊,本病症常常发现与手术中过程当中.我们7年来收治的64例胆囊胃十二指肠瘘病例的诊断和治疗,并且查阅相关文献报道,得到如下结论:胆囊胃十二指肠瘘发病率相对较低,疾病的总发生率不到胆道系统疾病的1%,但由于致病因素较多,并且确诊过程较为复杂,国外报道中不少于70%的患者由胆石症所引发[5],国内文献报道中约有85%的患者有胆石症引起[6].本组64例患者中全部与胆石症有关.
　　另外,胆囊胃十二指肠瘘的报道中,有关消化性溃疡造成的慢性穿孔从而形成的内瘘较为少见,国内相关病例的报道仅占全部病例的6%左右,而对于胆囊癌、胃癌等由于肿瘤侵蚀所导致的穿孔进而引发本病的报道则更为罕见.本组中有4例患者并发胆囊癌,究其癌变原因,也可能由于结石长期刺激所致,造成胆囊组织频繁修复从而引发癌变.正是因为胆囊胃十二指肠瘘形成之后,原本存在于胃肠道内的大量细菌,经过瘘口便可以直接逆行进入胆道系统,从而引发胆道感染,而长期的感染和慢性炎症的频繁发作,则容易引起胆囊及其周边的脏器发生癌变[7].
　　从治疗角度看,手术是目前惟一有效的治疗手段,手术的基本原则是切除胆囊、清除结石、修补瘘口、切断瘘管,根据病情和术前诊察结果,术中决定是否探查胆总管或实施胆肠内引流术.胆囊癌形成的胆囊-胃十二指肠瘘的病例,分开瘘口后应尽可能完全的切除胆囊,并且做快速冰冻切片,用来排除肿瘤的恶性病变.若胆囊-胃十二指肠瘘并发胆石性肠梗阻,治疗中需要首先解除梗阻,而后再依据患者的病情,选择适当的Ⅱ期手术时机,进行瘘口的处理.
　　对于瘘口的修补,尤其应当根据其具体的位置、大小等信息和病灶局部组织的特征进行个体化方案的制定.如果胆囊与胃、十二指肠的瘘管较短,可直接切开胆囊底部,取出结石,游离胆囊壁并将之切除,在瘘口的胆囊壁一侧横行缝合,以关闭瘘口.若瘘管较长,则在分离瘘管后进行缝扎并加固缝合.对于瘘口直径<3mm的可以直接进行修补,而后将周围额大网膜进行覆盖固定,把胃肠减压管放置于内瘘口的修补处,直径>3mm可采用十二指肠造瘘术.对于瘘口出现局部的肠壁充血或者水肿明显,并且存在十二指肠腔狭窄的患者修补之后再出现肠瘘或梗阻的几率较大,需要连同瘘口同时切除,此类情况下行胃大部切除术.为了避免出现十二指肠残端瘘,至少将十二指肠分离超过瘘口远端肠管lCM,通过间断缝合使残端完全关闭,然后用周围的网膜组织将其覆盖固定.若出现合并胆总管病变,原则上应当同时解决,腹腔内需要放置常规引流.
　　综上所述,对于胆囊胃十二指肠瘘,重视术前B超及其他影像学诊断所提供的信息,提高疾病的术前诊断率,将使本病症的治愈率大大提高.术中探查时发现漏诊误诊,实时制定手术方案.胃、十二指肠瘘口的处理是手术中的关键所在,对于不同的患者应当采取个体化的治疗方式,避免术后并发症的出现.
　　参 考 文 献
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　　[4]黄德全,胡先典.胆石性肠梗阻七例临床分析[J].中华普通外科杂志,2007,22(8):628.
　　[5]王学新,韩文才,司磊,等. 胆囊十二指肠瘘9例临床诊治[J]. 肝胆胰外科杂志,2010,22(4):339-340.
　　[6]王俭,安宁,杨训.胆囊十二指肠瘘l3例诊断与治疗[J].四川医学,2007,28(11):621-622.
　　[7]任培土,许焕建,鲁葆春,等.胆囊十二指肠内瘘的诊治分析[J].肝胆胰外科杂志,2004,16(4):308-309.