【摘要】 环状混合痔为肛肠科难治病之一,为探索其完善的治疗方法,笔者采用分段外剥内扎加括约肌部分切断术治疗环状混合痔135例,治愈132例,好转3例,无肛门狭窄和排便生理异常,取得了较为满意的临床效果.
　　【关键词】环状混合痔  分段外剥内扎  括约肌部分切断
　　环状混合痔是混合痔较多,绕肛管直肠一周,被国家中医药管理局列为肛肠科16种难治病之一.祖国医学对痔的治疗方法颇多,但单一的外剥内扎、注射法、枯痔法、环切术、冷冻等传统方法对于环状混合痔的治疗效果都难尽人意,或治疗不彻、或术后水肿疼痛、或术后肛门狭窄、或肛门畸形、或排便功能障碍等等.笔者综合传统外剥内扎术、括约肌切断术、分段齿形结扎术等手术原理,采用分段外剥内扎加括约肌部分切断术治疗环状混合痔135例,取得了较为满意的临床效果,于此报告如下:
　　临床资料 观察135例环状混合痔该术式治疗,男89例,女46例.年龄多在17~71岁,17~25岁8例,26~50岁89例,51~71岁38例.病程3~50年,曾1~4次手术治疗者64例,痔脱出不能回纳而就诊者73例,间断便血者101例.
　　治疗方法
　　(1)患者取侧卧位或截石位,常规消毒铺巾,骶麻或硬膜外麻醉;
　　(2)用碘伏或洗必泰清洁消毒直肠肛管.指检直肠肛管,进一步明确病变情况,同时进行手指扩肛,使病变暴露;
　　(3)按痔的分布情况,设计痔核分段及保留肛管皮桥、粘膜桥的部位和数量,通常按母痔区及痔核外形的自然凹陷设计分段,并用血管钳夹持各分段痔核;
　　(4)分段处理痔核.先选一上步分段的痔核,用痔钳或弯血管钳沿直肠纵行方向夹持内痔基底部,用7号或10号丝线于内痔1/2钳下贯穿一针,向上结扎其内痔上部分.在其内痔相应的外痔部分作"v"形皮肤切口,剥离外痔皮下静脉丛和血栓直至齿线下0.2cm,修剪皮缘,对合皮瓣.若有结缔组织增生外痔,则予切除;若混合痔长期脱垂,肛管皮肤冗长,则切除多余皮肤.然后将丝线返折向下打结,结扎其内痔下部分,当术者结扎紧线时,助手逐渐放松血管钳.剪去结扎痔核上1/3.同法处理其他节段混合痔,注意使痔核下段分离及结扎顶点的连线呈曲线,使痔核脱落后创面呈齿线.同时保留好皮桥、粘膜桥的数量和宽度;
　　(5)在3~4点位、7~8点位皮缘,或在该点位剥离外痔时,作一长约1.5cm放射切口,用小血管钳将内括约肌下缘和外括约肌皮下部挑起并切断,松解程度以自由通过2横指为度.
　　(6)彻底止血,将结扎痔核回纳入肛内,以亚甲兰长效止痛剂肛周封闭,油纱填塞,塔形纱布加压固定.术后当日不大便,其后大便后以痔科洗液坐浴,黄连膏、生肌膏换药.
　　结果
　　132例治愈,3例好转,术后肛门坠胀疼痛较轻,排便生理功能正常.无肛门狭窄,无肛门畸形,疗程13~22天,仅2例轻度肛门缩小排便欠畅,3例残留皮赘肛缘欠平,继发出血1例,术后4例肛缘水肿,用药后消退,5年再发2例.
　　讨论
　　环状混合痔是混合痔中比较严重的一种类型,临床较为常见,其病变范围广,肛管支架组织松弛断裂,肛门衬垫下移,治疗难度大.手术目的在于彻底治愈痔疾,减少痛苦,最大限度保护肛门功能.切除过多易致肛管皮肤缺损、直肠粘膜外翻、肛管狭窄等后遗症,切除过少不能消除痔病.传统外剥内扎术,虽适于环状混合痔的治疗,但术后坠胀疼痛重、易水肿、创面大愈合慢,特别是术后肛门狭窄、排便生理功能异常.术中保留一定数量和宽度的肛管皮桥及粘膜桥是预防肛门狭窄的关键.分段外剥内扎不但能治愈痔疾,更有效保留了肛管皮桥和粘膜桥,防止了肛门狭窄和肛门外翻;结扎顶点不在同一水平,保证痔脱落后创面呈齿线,同样避免了肛门狭窄;术中最大限度保留齿线,防止术后肛门排便反射异常,因齿线处有敏感的感觉神经组织,是排便的感觉中心,并能鉴别直肠内容物质,对排便生理有极重要作用;括约肌部分切断,解除括约肌持续性痉挛,使术后疼痛减轻、预防肛门狭窄,恢复了正常血液淋巴循环,减轻或避免了术后肛缘水肿及残留皮赘的发生.
　　术中注意事项
　　1.术前应先设计好痔核的分段,尽量以母痔为中心,根据痔核外形,自然分段,一般至少保留3~4条皮桥和粘膜桥,每条皮桥宽不小于0.5cm,每条粘膜桥不小于0.2cm;
　　2.各痔结扎顶点的连线呈曲线,使痔脱落后创面呈齿线,防止肛门狭窄;
　　3.尽量多保留齿线,有利于保持术后排便生理反射正常;
　　4.切断括约肌要适度,一般切断内括约肌下缘和外括约肌皮下部,不超过1.0~1.5cm,以手指扩肛自由通过2横指为度.老年体弱和肛门松弛者慎用或不宜切断括约肌;
　　5.结扎痔核要牢固,防止滑脱;外痔剥离要彻底,以防水肿;修剪切口应呈"v"形,保持引流通畅,防止感染.
　　参 考 文 献
　　[1]黄乃建,中国肛肠病学,山东科学技术出版社.
　　[2]张东铭,大肠肛门局部解剖与手术学,安徽科学技术出版社.
　　[3]李雨农,中华肛肠病学,科技文献出版社重庆分社.
　　[4]中国肛肠病杂志,2005.12,2006.11.