【摘要】  脑卒中是脑血管疾病中的常见病,不但发病率和致残率高,而且还增加家庭和社会的负担,影响患者的生存质量.本文通过近年来相关脑卒中患者的早期康复护理的探讨,对脑卒中患者早期康复的时机,心理康复护理、康复体位摆放、运动功能康复训练、吞咽障碍的护理、日常生活训练指导予以总结.
　　【关键词】 脑卒中 康复 护理 文献综述
　　脑卒中又称脑血管意外,主要是指脑动脉系统病变引起的血管痉挛、闭塞或破裂,造成急性发展的脑局部循环障碍和以偏瘫为主的肢体功能的损害[1].其发病急,病程长,致残率高,复发率高.随着人们生活水平的提高,脑卒中已成为威胁人类健康和生命的主要疾病之一[2].多项研究认为脑卒中后患者的生存质量均有不同程度下降[3] ,它不仅使患者的身心健康受到严重影响,而且还增加家庭和社会的负担,因此脑卒中早期康复介入显得极为重要.在积极治疗预防并发症的同时,早期进行康复治疗和护理,可最大限度发挥患者残存肢体功能,提高其生活质量.现将脑卒中患者早期康复护理综述如下.
　　1 早期康复的时机
　　脑血管意外后肢体功能康复的最佳时间是在发病后3个月以内,只要患者生命体征稳定,神经系统症状不再恶化,既可进行康复.一般脑梗塞患者病后2-3天,脑出血可稍推迟1周左右.也有认为康复时间越早越好,从发病至24小时内是采取被动与主动相结合的功能锻炼的最佳时间[4].但卒中急性期病人病情变化快,对护理技术要求高,既要求对生命体征的护理,也要求较多预防性和对症性康复护理.
　　2 心理康复护理
　　2.1 急性期的心理护理  脑卒中患者在疾病的各个时间都有可能出现某些心理障碍或心理问题,其中以抑郁、焦虑、自卑为多[5].急性期患者由于对疾病缺乏了解,神志清醒患者对突来的生理功能障碍产生恐惧、消极和悲观的心理情绪,担心预后不理想.入院时护士要全面收集资料,评估患者情况,密切观察患者精神状态,及时了解思想变化,做好入院宣教,通过向病人及家属介绍病室环境、主管护士、主治医生、床头呼叫器的使用、贵重物的保存、床头卡标志、请假探视制度等,在与病人进行交谈的过程中,给病人一种安全感和信任感,有助于增强患者战胜疾病的信心,也有助于患者更好的配合治疗,争取早日康复[6].
　　2.2  恢复期的心理护理  脑卒中致残率高,功能恢复需要较长的时间.在脑卒中偏瘫恢复期,对患者情绪影响最大的瘫痪问题,应给与较大的关注.患者多为年老体弱,消化功能差,要协助做好生活护理,如翻身、擦澡、洗脚、喂饭、喝水等,学会看懂患者的手势来代替语言表达;使患者感受到医护人员的关怀,尽量满足患者心理、生理上的需求;反复强调康复训练的重要性,指导患者主动或被动运动,循序渐进,以达到生活能力的早期重建,增加患者自信心;鼓励患者尽自己最大能力完成日常生活,如洗脸、漱口,并及时给予鼓励和肯定;督促和教育其亲属多探视,帮助其摆脱孤独的境地,消除焦虑抑郁心理.
　　2.3 后遗症期的心理护理 后遗症期患者表现为肌肉或关节痉挛、挛缩畸形、姿势异常等[7],病人自尊心均有一定程度的伤害,由于自身存在的缺陷,使得他们在与别人交往相处过程中存在一定的压力,护士就应该增强与他们的沟通,鼓励他们与别人沟通,并通过一些事例向他们提供心理支持[8].
　　3 康复体位摆放
　　脑卒中初期,患者大部分时间都是在床上渡过的,不良的姿势会使异常运动模式活动、痉挛增加.康复体位又称良肢位,对抑制痉挛、预防肩关节半脱位、早期诱发分离运动等均能起到良好的作用.(1)仰卧位  头部置于适宜高度的枕头上,患侧肩胛下方垫一枕头,使其前伸.上肢肘关节伸直,置于枕头上,腕关节背伸,掌心向上,五指伸展稍分开;患侧臀部及大腿外侧垫枕,防止患侧骨盆后缩,防止髋关节外展、外旋.仰卧位由于受紧张性颈反射和迷路反射的影响,异常反射活跃,可以加重痉挛模式[9].(2)患侧卧位  最重要的体位,可增加对患侧的知觉刺激输入,使整个患侧被拉长,抑制上肢屈肌痉挛和下肢伸肌痉挛.有利于患肢感觉功能恢复.摆放时患侧在下,健侧在上,患侧上肢前伸,使肩部向前,确保肩胛骨的内缘平靠于胸腔,肘关节伸展,手指张开,掌心向上;健侧上肢可放在躯干上.(3)健侧在下,患侧在上,头枕不宜过高,患侧上肢下垫一个枕头,使患侧肩部前伸,肘关节伸展,前臂旋前,腕关节背伸.患侧骨盆旋前,髋关节呈自然半屈曲位,置于枕上,健侧下肢平放在床上,轻度伸髋,稍屈膝.此体位对患侧上肢的屈肌痉挛和下肢伸肌痉挛具防治作用.(4)坐位当病情允许应鼓励患者及早坐起或进入轮椅之前进行抬高床头训练.可预防各种并发症,尤其是体位性低血压.可分为床上坐位和轮椅坐位.床上坐位要求脊柱垂直床面,髋关节保持近于直角.轮椅靠背可使脊柱屈曲过度,可在其背后置一硬板,以保持躯干直立、髋关节屈曲[10].
　　4 运动功能康复训练
　　早期进行肌力训练对神经系统的功能恢复有较好的促进作用.偏瘫早期通过被动运动,并配合主动运动,使大脑皮质传递神经冲动,可兴奋病变脑部组织,促进肢体主动运动的出现,还可以改善瘫痪肌肉的血液循环,防止肌肉萎缩[11].
　　4.1 按摩  按摩可以促进血液循环及淋巴回流,以减少肿胀,也是对患肢的感觉刺激.按摩一般从远端向近端轻柔缓慢进行,对瘫痪肌群要予以擦摩和揉捏,对肌张力高的肌群用按抚性质的推摩,使其放松,每天2次,每次15-20min.
　　4.2 上肢康复训练  早期采取患肢被动活运动,忌牵拉关节,适当诱发主动运动.
　　上肢肩关节被动运动,包括前屈、内收、外展、内旋、外旋;如果肩关节处于弛缓期,仅能完成正常活动的50%;肘关节被动运动包括肘关节伸、屈、前臂旋前、旋后;手关节活动度维持训练可做腕关节掌屈、背伸、桡偏、尺偏;指关节屈伸运动.通过上述训练,可预防腕关节、指掌关节屈曲挛缩及拇指关节挛缩,促进拇指和手功能改善.上肢康复训练时可采用主动辅助运动,即双手食指互扣,用健侧上肢带动患肢在胸前上举,然后屈肘,双手返回胸前[12].每日2-3次,每次每个动作10次左右.活动顺序由上而下,由大关节到小关节,循序渐进,幅度由小到大牵伸挛缩的肌肉肌腱及关节周围组织,多做与挛缩方向相反的运动,直到主动运动恢复.
　　4.3 下肢康复训练  (1)桥式运动  是偏瘫患者卧床期间常用的一种训练,可提高骨盆控制力,诱发下肢分离运动,缓解躯干及下肢痉挛,提高床上自理能力.取仰卧位,双腿屈膝,双手双足支撑于床,将臀部主动抬起,保持骨盆水平位.(2)患侧下肢屈曲训练主要是屈膝屈髋、伸膝屈髋、踝关节背屈、足跟的牵拉及足趾的伸屈.通过上述训练,可以抑制患侧下肢伸肌的异常活动,促进下肢分离运动出现.每日2-3次,每次每个动作10次左右.
　　4.4  坐起及坐位平衡训练:如患者病情稳定,可让其慢慢坐起,先抬高床头30度开始,每天增加5-10度,至80度止,患者首先侧移至床边,将健腿插在患腿下,用健腿将患腿移至床边使患膝自然屈曲,然后头向上抬,躯干向患侧旋转,健手横过身体在患侧用手推床,把自己推至坐位,同时摆动双腿.练习起坐顺序是靠坐、自行扶坐、独坐、坐位平衡.
　　4.5 站起及站立平衡训练  患者首先在帮助下扶支持物站立,并多次重复直至最后徒手站立.患者Bobath握手,双上肢前伸,头和躯干前倾、重心前移至双足,然后抬起臀部、髋、膝伸展而站立[13].护士可立于患者患侧,一手将患膝向前拉,另一手放在健侧臀部帮助患者抬起臀部.
　　4.6 步行训练:当患者能站稳10-15分钟而无疲劳感时可开始步行锻炼.步行时先原地抬步,再向患侧移动身体重心,治疗师或护士辅助患肢膝关节支撑重力,后迈健肢,完成一个步行周期,反复练习直到独立行走.
　　4.7 床--轮椅的移动 (1)移动:轮椅斜放于患者健侧,护士站在患者患侧,利用健侧上肢充分支撑,以健侧下肢为轴,移动躯干,使臀部正对轮椅,使躯干充分前屈之后,再徐缓坐下.护士保证移动过程的安全及轮椅坐姿的调整[14].
　　5 吞咽障碍护理
　　吞咽障碍是脑卒中病人的常见并发症,吞咽困难可造成营养成分摄入不足,易出现吸入性肺炎、窒息,同时易引起患者悲观失望的心理,致使自我生存信心下降,影响脑卒中整个治疗过程[15].马自萍[16]报道,经过对急性脑卒中吞咽障碍患者进行系统早期康复训练,并采用才藤氏分级评价和才藤氏吞咽障碍疗效判定,明显地减少了临床神经功能受损程度,提高了患者吞咽能力和生活能力.
　　5.1 基础训练 对摄食-吞咽有关的各个部位肌群进行功能训练,舌肌及吞咽肌群运动能力的训练可提高吞咽反射的灵活性,并能防止吞咽肌群运动发生废用性萎缩[17].(1)每日进行鼓腮、伸舌训练和双侧面部按摩,目的是改善口、面、舌、下颌的运动功能,促进主动收缩功能恢复.每天3次,每次20分钟.(2)舌的运动:包括舌向前、后、左、右、上、下各个方向的主动训练,及训练者用纱布包住患者舌头,用力向各个方向的被动运动,每天3次,每次20分钟,直到能主动运动.(3)咽部冷刺激用棉棒蘸少许冰水,轻轻刺激患者软腭、舌根及咽喉壁,然后嘱患者做吞咽动作.寒冷刺激可提高吞咽发生的敏感性和速度,有效强化吞咽反射.(4)冰块刺激 采用头部30度-60度前屈仰卧体位,先用较小的冰块刺激口腔两侧粘膜-舌根-咽部,然后咽下,每天1次,逐渐增至2-3次/d.
　　5.2 进食训练  患者经过进行基础训练后,吞咽功能如有明显好转,即可开始进食训练.(1)进食环境:环境应安静,患者要放松,鼻式呼吸,进食时患者精力要集中,以免分散精力引起误吸.必要时准备吸引器、氧气等急救物品.(2)进食体位 视病情而定.能坐起的患者取躯干垂直,稍向前倾约20度,颈部稍向前弯曲,使舌骨肌张力增高,喉上抬,食物容易进入食管.不能坐起者,一般采用躯干30度仰卧,头部前屈,偏瘫侧肩部以枕垫起,喂食者位于患者健侧,此时进行训练,食物不宜从口中漏出,利于食物向舌根运送,减少鼻腔逆流及误吸的危险.(3)食物选择:根据患者吞咽障碍程度选择,先选择易在口腔内移动、密度均匀又不易出现误咽的食物,避免粘性、干燥和难以咀嚼或易松散、不易变形、易在粘膜上残留的食物,忌食刺激性食物.(4)食具:开始选择小而浅的勺,从健侧喂食,尽量把食物放在舌根以利于吞咽.
　　6 日常生活(ADL)训练
　　包括进食、大小便、入厕、穿衣、沐浴、床椅转移、行走.上下楼梯、整洁、修饰10项内容,可穿插在上述功能康复的过程中进行,并随运动、言语、认知功能的提高而提高.但需防止ADL训练中健侧功能代偿过度而致患侧失去功能恢复机会.故建议在病人残损功能不再恢复时进行全面ADL训练,发挥健侧替代功能,提高自理能力[18].
　　7 小结
　　脑卒中是脑血管疾病中的常见病,在其康复治疗过程中,人们逐步认识到中枢神经系统在损伤后具有结构和功能上的可塑性.神经系统的这种可塑性能通过不断学习与训练得到强化和巩固[19].脑卒中后康复的患者,其功能障碍的存在往往为时较长,这决定了康复护理的长期性和延伸性.康复护理的目标是通过教育和训练,使患者由被动地接受他人的护理变为自己照料自己的自我护理.大量的临床实践证明,早期、科学、合理的康复训练能缩短病程,促进疾病康复,减轻患者痛苦,提高患者生活质量,使其尽快地回归社会,回归家庭.
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