【摘要】目的  探讨粗丝线缝合加丝线环扎固定治疗各型髌骨骨折的手术方法. 方法  应用10号双股粗丝线"8"字缝合加丝线环扎固定治疗髌骨骨折42例,骨折类型:横行骨折22例,粉碎骨折13例,下极骨折6例,纵行1例.结果  本组病例随访6个月~2年,X线示骨折全部愈合,根据关节活动度、行走情况、关节面平整否评定.结果  优26例,良12例,可3例,差1例,优良率90.5%.结论  粗丝线"8"字缝合加环扎固定治疗髌骨骨折简单易行,疗效可靠,适用于各型骨折,特别适用于基层医院.
　　【关键词】 髌骨骨折 内固定 丝线缝合 丝线环扎
　　2000年3月~2010年12月我院手术治疗髌骨骨折49例,笔者采用双股10号粗丝线"8"字缝合加丝线环扎固定治疗42例,操作简便,疗效满意,现报告如下.
　　1  资料与方法
　　1.1本组42例,男25例,女17例,年龄22~78岁,平均33岁,伤后距手术时间3小时~2个月,平均8小时,急诊手术占多数.骨折类型:横行骨折22例,粉碎骨折13例,下极骨折6例,纵行1例.闭合性骨折40例,开放性骨折2例.受伤原因:跌倒跪地伤33例,直接暴力伤7例,其它原因2例.
　　1.2手术方法:采用腰麻或连硬外麻醉,患肢上气囊止血带,选髌前横弧形切口.切口皮下至深筋膜,掀开皮瓣即可见撕裂的髌前腱膜,髌骨两侧支持带及骨折端.清除关节腔内积血和瘀血块,探查髌周纤维撕裂情况和骨折情况.应注意尽量保留髌周纤维及与骨块相连的纤维.整复骨折,若粉碎严重,可先将小骨片复位缝合固定使之成为类似横行骨折.其"8"字缝合,除纵行骨折应用横"8"字外其余均应用纵"8"字缝合固定法.复位成功后用巾钳稳定骨块,在复位后的髌骨内外缘中冠面水平距骨折线1.5cm处,用电钻2.0mm钢针由外至内钻孔,用腰穿针逆行进入孔道,将带有丝线的细钢丝导出,同样方法由髌骨内向外钻孔,引出缝线,并分段抽拉,边拉紧边平整复位,由髌骨两旁韧带裂开处直视或触摸髌后关节面平整后扎紧打结.再用双10号丝线分别做上、下两半环缝合,上下入针处要在同一平面,缝线尽量贴近髌骨边缘,最后术者和助手同时拉紧丝线打结.7号丝线缝合髌旁韧带,腱膜.松止血带,止血,冲洗伤口,于髌旁关节内放置橡皮条引流,缝合筋膜、皮肤.患肢用长腿石膏托固定.
　　1,3术后处理:术后3周可带石膏托保护下不屈膝间断下床行走锻炼,卧床时做股四头肌收缩功能锻炼,4周后可去石膏下床,根据各自局部情况逐渐加强膝关节功能锻炼,直至恢复正常.
　　2  结果
　　本组病例随访6个月~2年,X线示骨折全部愈合,按 疗效评定标准[1] 优:骨折解剖复位,膝关节稳定,主动屈膝大于120°,活动无不适,股四头肌无萎缩;良:髌骨关节面台阶小于1.5mm,膝无疼痛,主动屈膝90°~120°(伸直位为0°),股四头肌略萎缩,行走无障碍;可:髌骨关节面台阶小于3 mm,膝关节轻度阵发疼痛,主动屈膝70°~90°,股四头肌明显萎缩,平地行走可见轻度跛行;差:骨折对位差,膝关节欠稳定,关节面错位在3 mm以上,主动屈膝小于70°,活动后疼痛,影响工作及生活质量.本组评定结果:优26例,良12例,可3例,差1例,优良率90.5%.
　　3  讨论
　　3.1髌骨是伸膝装置的中间结构,在膝关节的运动中有非常重要的作用.治疗髌骨骨折的目的是保证伸膝装置的连续性,保护髌骨的功能充分恢复后关节面的平整.应尽量避免髌骨部分切除或全切除,否则会削弱伸膝动力,久则可致膝关节失稳或创伤性关节炎.
　　3.2使用粗丝线"8"字缝合加丝线环扎固定治疗髌骨骨折的优点及与其它治疗方法的比较:髌骨骨折是涉及关节面的骨折,要求早期功能锻炼,以避免遗留关节功能障碍.目前临床治疗方法颇多,较之钢丝缝扎、张力带固定等方法,粗丝线"8"字缝合加丝线环扎固定治疗各型髌骨骨折的手术方法,既具有荷包缝合的向心性聚合力,又可避免屈膝时骨折向前成角,产生髌骨纵向张应力,经过张力带的作用,转化为压应力,克服了骨折前方的分离移位,并在伸膝运动时具有动态的加压作用,因而术后可早期锻炼,防止关节囊粘连、萎缩,促进关节软骨的营养代谢,以利于关节软骨的修复.这种固定方式具有一定的弹性,对于粉碎性骨折复位后存在的局部不平整,可通过早期膝关节伸屈和股四头肌伸缩活动时的"磨合"取得纠正,因而它是一种符合生物力学的固定方式.同时,在骨折的愈合过程中,股四头肌作用于髌骨的应力遮挡小,有利于骨折的愈合.丝线具有优良的组织相容性,具有较高的强度、弹性和韧性.据王能香测定,10号丝线静态拉力5kg,动态拉力4.5 kg,术中屈伸磨合和术后早期锻炼中,未发生断线和组织撕裂、骨折分离等现象.许多文献报道术后石膏固定时间不一,笔者采用石膏固定多不超过4周.因为2~3周髌周腱膜已基本修复,4周左右可达纤维连接,加之早期患者惧痛,锻炼应有医师指导,在0~40°范围内循序渐进地进行屈膝活动,此时髌骨应力最小,既为后期完成屈膝锻炼奠定基础,又不至于使丝线断裂.如果单纯强调长时间固定,会导致膝关节屈曲功能恢复不良.本组1粉碎性骨折患者因惧怕骨折再移位,拒绝拆除石膏自行延长固定时间,关节僵直.最终屈伸功能不满意,下蹲困难.
　　3.3手术体会及注意事项:(1)复位后两断端分别钻孔穿线时应使两端钻孔方向一致,并且两断面接触时孔点相吻合,以保证关节面平整.(2)在横"8"字的两边髌内外缘缝线应缝埋于腱膜深处的骨面,以加强固定效果.(3)抽拉打结时应注意分段拉紧,并在缝线入骨孔处垫软筋膜组织,避免缝线与骨缘的直接接触,否则不能扎紧或易断线.
　　3.4通过本组42例患者的随访结果分析,我们认为该术式符合生物力学要求,具有操作简单、费用低廉、复位满意、固定可靠、骨折愈合和膝关节功能恢复良好等优点,同时,存留于体内无金属异物,解除患者心理压力,可免除二次手术痛苦,又减轻经济负担,确是基层医院治疗髌骨骨折有效可行的方法.
　　参考文献
　　[1]程爱国,伍龙喜,骨伤科--伤痛分类.诊断标准与疗效判定标准.中国科学技术出版社,2001,58.
　　[2]胥少汀,于学钧,刘树清,等.改良张力带钢丝内固定治疗髌骨骨折的实验研究及临床应用[J].中华骨科杂志,1987,7(4):309.
　　[3]王亦璁,孟继懋,郭子恒,等骨与关节损伤[M].第2版,北京:人民卫生出版社,1996,679-685.