【摘要】 本文对严重创伤病人麻醉药与麻醉方法的选择进行了探讨.
　　【关键词】严重创伤病人  麻醉药  麻醉方法
　　一、 部位麻醉
　　在一般的临床实践中,休克病人,尤其是创伤或创伤性休克的病人,较适用局部浸润和神经阻滞的麻醉手段,这样可以减少对病人呼吸及循环的干扰.另外在肢体手术中,也可以在局部浸润麻醉、神经阻滞或局部静脉麻醉下完成.其次,在单侧下肢任何任何部位的手术中,采用腰丛与坐骨神经阻滞的麻醉手段,其效果也是很好的.其中局部浸润的麻醉对于休克病人来说是一种简便且安全的方法,必须得到重视,尤其是对基层医院而言,一般麻醉人员力量薄,设备也比较简陋,此种麻醉的医疗手段就应大力提倡.当然必须注意的是,为了防止病人有中毒反应,尤其是休克状态下的病人对麻醉药物的耐量有所下降,所以必须考虑控制麻醉剂的用量.当然该种方法也存在他的一些劣势,比如病人在按受局部麻醉后肌肉不够松弛,尤其在拉动脏器和探查腹腔过程中,较多病人感到不适常伴有呕吐、恶心有时躁动不安对手术的正常进行带来麻烦.也可能因为由于肌紧张造成手术效果不佳,较难控制脏器的出血现象,严重时会出现有害神经反射,这些会加剧病的休克证状.综上,对于脏器大出血或病变复杂的病人,不适宜用局部麻醉的方法.
　　二、 椎管内麻醉
　　从麻醉范围和生理影响的这两个角度来说,椎管内麻醉直接关系到医疗的效果.比正处于休克代偿期的失血病人可创伤病人,这些病人虽然有着正常的血压,可是由于血容量的不断的明显减少,尽管在硬膜外的阻滞范围较小也有可能倒致心脏停博的危险.所以在病人休克状态有所好转之前,是禁止使用该用麻醉方法的.相反对于病人病情比交轻,在手术前期治疗过程中一定程度的改善了血容量,这种情况下是可以考虑硬膜外阻滞的.即便如此,仍须谨慎,病人在硬膜外导管以后,不能马上注射药物,可等平卧位建立了输液通道后,可分几次较小药量试探性注射.同时必须控制其麻醉的范围,做好动脉压监测,加强升压复苏措施.如果这种情况下病人的循环变化明显,应该马上放弃硬膜个阻滞而改用其它麻醉方法再进行手术.
　　三、全身麻醉
　　全身麻醉的方法适用于受到较严重创伤的病人,比如通常伴有多发性骨折、躯干及头颈损伤的病人.即便如此,也必须注意尽量不使用深度麻醉.在临床医疗实践中,由于创伤倒致休克的病人,通常对疼痛的反应是较为迟钝的,所发只要维持浅度全身麻醉配合肌肉松弛的药物,其手术就可以顺利完成了.
　　1.吸入全麻
　　通常绝大多数的吸入式全身麻醉药物都有抑制循环功能的作用,其作用的程度与全身麻醉的深度成正比.安氟醚、氟烷对循环的抑制作用比较轻.对处于休克状态的病人一般可选用氧化亚氮与氟烷合用的麻醉方法.通常情况下安氟醚、芬太尼、异氟醚或吗啡与氧化亚氮配合使用.
　　2.静脉全麻
　　通常情况下,多数静脉全身麻醉药物是作为全麻诱导药使用的.比如硫贲妥钠,他可以直接抑制扩张外周血管和心肌.静脉注射5mg/kg硫贲妥钠能使狗的心肌收缩力降低百分之二十,不适用于休克病人,更怕快速或大量推注.地西泮用于休克病人较硫贲妥钠安全,它对血流动力学影响轻微,用量一般限制在0.3mg/kg以下.对低血容量病人来说,更优于地西泮.因其对心血管扰乱小,羟丁酸钠有减慢脉率和升压的作用.所以,对于需要循环稳定的病使用羟丁酸钠较为适当.异丙酚及依托咪酯虽可产生与用量相关的心肌负性变力性作用,但较硫贲妥钠轻.因之地西泮、劳拉西泮、羟丁酸钠、依托咪酯及异丙酚均可用于休克病人麻醉诱导或辅助用药.经大量病例观察,氯胺酮用于休克病人麻醉,效果满意,绝大部分病人在给药后动脉压均有不同程度升高.
　　3.麻醉诱导
　　麻醉诱导的关键之一是必须首先控制呼吸道,防止胃内容物反流和误吸,可采取下列措施: (1)放置粗胃管吸引,虽不能完全吸净胃内容物,但因胃管刺激有时诱发呕吐,有助于将部分胃内容物吐出,但切忌在病人处于休克时施行.(2)表面麻醉清醒气管插管是保证呼吸道通畅、避免误吸最安全的方法.静脉诱导插管应结合压迫环状软骨法进行,并由技术熟练者操作.具体步骤如下:①抽吸胃管尽量吸尽胃内容物;②吸纯氧去氮;③静注阿托品0.5mg;④静注小剂量非去极化肌松药,如先静注泮库溴铵1~2mg,以防止琥珀胆碱诱发的肌震颤;⑤静注硫贲妥钠(3~4kg)或氯胺酮(1~2mg/kg)或依托咪酯0.3mg/kg诱导;继之静注琥珀胆碱1~1.5mg/kg;⑥术者施行控制呼吸,助手向脊柱方向压迫环状软骨以压瘪食管上口,防止气体进入胃内;⑦迅速暴露声门、插管,并将导管套囊充气.
　　4.麻醉维持低血容量休克病人对全麻药的耐量减小,无论吸入、静脉或静吸复合用药仅需小量就足以维持麻醉,如辅以肌松药用量可更减少.氟烷容易抑制循环,在低血容量下不宜应用.低浓度安氟醚或异氟醚对循环影响均较小,可选用.异氟醚使心率增快,心排出量增加,外周血管阻力降低,适用于创伤休克病人.氧化亚氮一氧-镇痛药一肌松药复合麻醉对循环影响轻微,但禁用于气胸、皮下及纵隔气肿或气栓等病人.创伤病人的麻醉方法必须掌握多种麻醉药复合的平衡麻醉原则,以尽量减轻机体对麻醉的负担,尤其于长时间麻醉时,不宜使用单一的吸入麻醉药,否则麻醉药在组织中过饱和,易招致术后肺部并发症.有人认为长时间麻醉的固定体位,可致身体的低垂部位淤滞血液,例如侧卧位时,上侧肺的V/Q比值增大,下侧者减少,由此可致下侧肺萎陷或肺不张.另外长时间麻醉为减少全麻药用量,宜尽量采用全麻辅助局麻或阻滞麻醉,例如胸、腹合并上肢组织损伤时,宜在浅全麻的基础上,同时施行臂丛阻滞以完成上肢手术.
　　参 考 文 献
　　[1]潘耀东,刘俊杰,赵俊,主编.麻醉期间药物的相互作用.现代麻醉学.北京:人民卫生出版社,1997.322~333.
　　[2]金有豫,陈新谦,金有豫,主编.麻醉药及辅助药物.新编药物学.北京:人民卫生出版社,1994.213~222.