【摘要】目的 对比产后不同时间施行女性绝育术并发症的发生率.方法 选取3456例女扎对象,其中正常产后2周内的为14例.结论 小切口局麻下施行女性绝育术,最好在正常产后2周后施行.
　　【关键词】 正常产后  输卵管结扎术 小切口 绝育
　　小切口腹式输卵管结扎术是目前国内常见的女性绝育术,其优点是切口小,组织损伤少,适用范围广.有材料上认为正常产后24小时左右即可施术[1],但正常产后由于子宫较大,且血液处于高凝状况,恶露未净,如果早期施用,增加了手术难度,易致并发症,对育龄妇女造成伤害,笔者在多年实践中认为正常分娩者应在产后2周后施术为宜.现报告如下:
　　一、资料和方法
　　1.2009年12月-2010年12月,本站共做输卵管结扎术3456例,其中正常产后2周内的手术对象为141例(占4.1%),产后2周-6周的手术对象为537例(占15.5%),其余为非产褥期施术对象为2778例(占80.4%).
　　2.方法 所有手术对象均采用利多卡因局麻施术,均采用输卵管吊钩法提找输卵管.
　　3.统计学方法 采用x2检验.
　　二、结果
　　(见表I)通过统计显示,经腹小切口输卵管结扎术,由于条件的改善,技术的熟练,并发症呈下降趋势,总的发生率为3.2‰,而产褥早期(2周内)并发症的发生率明显升高达21.2‰.在下肢静脉血栓形成及输卵管系膜损伤方面明显高于产后2-6周及非产褥期组(x2>6.63  p<0.01),具有高度显著性意义,在感染方面无明显差异(x2<3.84(3.54)p>0.05),而产后2-6周和非产褥期两组之间无明显差异.
　　表1
　　三、讨论
　　1.一些资料[1]上提到小切口经腹绝育术,时间选择为正常产后,一般情况良好,产后6h后即可施行.院外顺产者需观察1-2日,情况正常可施术,原因有人认为这时子宫较大,有利于输卵管的寻找,手术容易进行.其实不然,产后1-2天宫底刚到脐下,宫底宽约20cm(足月子宫为35cm×25cm×22cm大小),如果从一个只有3cm长的切口中怎能把两侧10cm外的输卵管拉至切口内手术呢?手术时只能沿子宫角部在盲视下去寻找,不可能准确提拉到柔软、飘逸的输卵管伞端,大多数情况提到的是峡部或壶腹部.这样输卵管峡部到切口下的长度都不够(整个输卵管长度为8-14cm),局麻下施术,牵拉痛较剧,受术者难配合,输卵管本身又充血水肿[2],如果用力较猛很容易撕裂系膜出血.本文资料中,产后2周内受术者141例,输卵管系膜损伤2例,占14‰,与其他两组比较明显升高,具有高度、显著性意义(x2>6.63 p<0.01),其中1例产后3天施术,子宫脐下1指,输卵管角部系膜撕裂出血,当时量较少未发现,后受术者一直腹痛发热,B超发现阔韧带形成血肿约7×8cm大小.2周后,重新进腹清创,给受术者造成较大痛苦.理论上讲[3],正常产后10天左右,子宫复旧就降到盆腔内.但农村产妇一般产后2周,有的在耻骨联合上还能摸到子宫.因此笔者认为,小切口局麻行绝育术正常产后2周后施术为佳.如果大子宫施术,不应追求小切口,也应更换其他麻醉方式.
　　2.产褥早期血液仍处于高凝状态,纤维蛋白原、凝血酶、凝血酶原于产后2-4周内降至正常,产后应尽量活动和做产后健身操,有利于体力恢复,避免或减少静脉栓塞的发生 [3].在本文资料中就有一例产后4天施行绝育术,术后第5天,开始发现左下肢疼痛和肿胀,活动受限,并逐渐加重,经彩超证实为下肢深静脉血栓形成,予以抗凝,活血化瘀治疗半年后,症状才有所缓解,给受术者造成伤害,这是值得吸取的教训,下肢深静脉血栓形成是外科手术后较为少见的并发症.有人统计,在妇科手术中发生率为2%左右[4],在计划生育手术中更为罕见,但在历年来的文献中均有产后行女扎手术致左下肢深静脉血栓形成报道.在妇产科书籍关于女性绝育手术后并发症中没有叙述,我站近10多年来共发生二例,都发生于产后两周内施行绝育术病例中.而产后行绝育手术,术后留站观察6小时无异常都愿意回家治疗、康复.农村地区没有专业人员指导,加之疼痛,受术者活动较少,血流缓解以及血液处于高凝状态.就有可能形成血栓.因此,笔者认为产后2周内应避免绝育手术,如果要手术,就应告知受术者,要早下床活动,特别是活动下肢,可以避免血栓的形成.
　　3.产褥早期,产妇身体虚弱,有的贫血、浮肿.且恶露未净,有逆行入输卵管可能.手术的牵拉挤压,易发生逆行感染,增加腹腔感染的机会.本文中,产褥早期发生感染者为7.1‰,高于其他两组,但无显著性意义.P>0.05(x2=3.54<3.84=可能由于手术熟练程度的提高和预防用抗生素的结果.
　　综上所述:笔者认为小切口局麻下行女性绝育术,正常产后最好2周后施行,这样便于操作及减少并发症的发生,也有人主张产后2月以后进行手术,即使这样,也符合计生政策要求的避孕节育措施落实及时范围内(产后3月内).
　　参 考 文 献
　　[1]王世瑄,王益鑫,主编.计划生育技术第2版,上海科学技术出版社1997 173页.
　　[2]张惜阴,主编.实用妇产科学,第2版人民卫生出版社 2003第1103-1104页.
　　[3]乐杰主编.妇产科学.第6版,北京人民卫生出版社,2003,84 87.
　　[4]杨金镛,崔自介,主编.普外科术后并发症处理,北京人民卫生出版社1998,40页.
　　[5]基层计划生育干部读本,安徽省计划生育委员会出版发行 195页.