大面积脑梗死及脑出血等重症脑卒中患者是神经内科危重病人,病情变化快,并发症多,病程长,抢救治疗多,单靠四肢浅静脉给药往往不能满足临床抢救治疗的需要,建立一条有效的血管通路是治疗顺利进行的前提[1].深静脉置管是一种可靠、有效的静脉通道,适用于长期接受输液、胃肠外营养、药物化疔、血液透析,而且为危重患者提供了监测中心静脉压治疗的新途径.由于具有保留时间长,操作简单,输液种类广泛,方便患者,目前已广泛应用于临床.回顾分析我科2010年1月-2011年12月37例患者实施深静脉置管的体会,现报告如下.
　　1 临床资料与方法
　　1.1一般资料
　　本组病例37例,男26例,女11例,年龄55-78岁.其中脑出血8例,大面积脑梗死29例.
　　1.2方法
　　选用佛山医疗器械有限公司生产的一次性中心静脉导管包,长20cm,Y型穿刺针18GX×6.7cm以及配套的穿刺器具.排除深静脉置管的禁忌证:凝血功能障碍、穿刺部位有出血倾向、外伤、感染、患者躁动不安、不配合等.采用股静脉穿刺置管法.
　　穿刺点选择腹股沟皱折下方1-2cm,股动脉搏动最强点内缘0.5-1.0范围内,局部浸润麻醉,穿刺针与皮肤成35°-45°角,针尖向外成0°-10°角,边进针边回抽,观察是否有静脉血,穿入静脉后,送入导丝,导丝到位后退出穿刺针,适度扩张沿导丝送入留置导管,取出导丝,肝素水冲洗导管并封管,留置管尾部与皮肤缝合,周围用无菌覆膜覆盖.
　　2 护理
　　2.1 术前准备
　　术前做好解释工作,减轻患者及家属的思想顾虑和紧张情绪,取得患者配合,伴有精神症状不能配合的患者要提前做好防护措施,特别是要对陪护人员做好指导工作,避免患者自行拔管.签署静脉置管手术同意书.
　　2.2 术后护理
　　护理过程中应准确记录穿刺的日期、时间、部位、深度等,记录每天导管留置状况,有无红肿热痛及患者的主诉.术后每天进行穿刺伤口换药,并注意检查固定导线的缝线是否松动脱落,进皮点有无红肿等炎症表现.
　　输液时根据输液量、药物性质和浓度、患者的心肺功能调节输液速度,每次给药结束后均需肝素水冲管并封管,每周更换无菌敷料.
　　2.3 并发症护理
　　①感染:术后严密观察穿刺点有无红肿及分泌物等感染征象的存在,穿刺部位的敷料应每1-2天更换1次,更换敷料时要严格遵循无菌原则,更新消毒材料及方法[2-3],如使用具有无菌、透气、粘性好、防水防潮、不过敏等特点的无菌贴膜,减少汗液等潮湿刺激,使创口长时间保持干燥.严格把握拔管的时间和指征.②导管移位、堵塞:当出现输液不畅时应先检查输液管及导管是否受压、扭曲、打折或脱出,患者体位是否得当,为防止堵管,在应用胶体液时如脂肪乳输入前后常规应用生理盐水冲管,为防血液凝集堵管常规应用肝素溶液封管,发现血液凝集堵管后应用尿激酶加生理盐水缓慢冲管,如果发现阻塞应尽快拔除.
　　2.4 拔管护理
　　导管留置时间一般为1-2个月,拔除导管时,应先消毒穿刺部位后轻轻拔出导管,拔出导管后立即用无菌纱布压迫止血10分钟以上,防止空气沿窦道进入产生气栓,再用无菌敷料包扎,观察导管长度及表面是否有断裂、缺损.并交待患者抬高拔管的肢体,注意渗血,3-5d内不要沾湿或污染管口.
　　3 结果
　　本组置管时间为7d-56d,平均时间35d.1例被患者自行拔出,2例导管脱出,3例导管阻塞,2例感染.
　　4 讨论
　　重症卒中患者多为老年,病程长,输液量多.很多病人在住院期间用到甘露醇、脂肪乳、氨基酸等易对静脉血管造成损伤的药物,因此单靠四肢浅静脉给药往往不能满足临床抢救治疗的需要.目前常选择的穿刺部位有:锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉以及外周中心静脉置管(PICC),其中锁骨下静脉及颈内静脉护理较为方便,但由于临近器官较为复杂,出现并发症后难以处理;而PICC操作起来技术要求高,置管成功率低.相比较而言,股静脉置管具有穿刺成功率高,操作简便,创伤性小等优点,而且股静脉附近无重要器官,出现并发症易于处理.
　　深静脉置管的建立,为各类危重患者的抢救提供血流动力学监测,建立了有利的抢救治疗途径.为胃肠外营养、化疗药物、静脉滴注提供通道,而且可行中心静脉血压监测,在危重患者的复苏和抢救中有十分重要的临床意义.优点 ①减少患者反复穿刺浅静脉造成的痛苦及潜在感染危险.②高渗性、刺激性药物(如甘露醇、脂肪乳) 经静脉置管注入后可以很快稀释,减少药物对血管的刺激和损伤,可有效避免静脉炎的发生及各种药液外渗引起的局部肿胀及坏死,提高患者治疗的依从性.③危重患者监测中心静脉压、建立静脉通道为患者提高了有效的治疗方法.④易于换药固定,方便护理,减轻了护士的工作量和护士操作中职业暴露的危险性.⑤对不需要持续输液患者,上肝素锁后可活动自由.
　　股静脉置管术以其快捷、安全、有效,可以较长时间留管,导管容易固定、护理方便,该方法在危重患者的抢救治疗中有非常重要的临床价值.但操作不当也会带来一定的并发症[4].在手术前中后一定要严格遵守各项操作规程,这样才能避免感染及其他并发症的发生,达到迅速补充血容量与药物,行静脉内给养的目的.良好精心的护理可降低深静脉置管并发症的发生率,延长导管留置时间,减少护理工作量.因此,及早、有针对性地实施护理干预,预防和减少故障的发生,提高病人的抢救成功率,以期达到减轻病人痛苦和经济费用的目的.
　　参 考 文 献
　　[1]田柯.中心静脉置管术在急危重症患者中的应用[J].当代护士,2005(2):33.
　　[2]郑春辉,王凤,陈强谱.经外周穿刺置人中心静脉导管的并发症及防治[J].中华护理杂志,2004,39(9):700-702.
　　[3]许忠娟,芮琴.中心静脉导管相关性感染的研究进展[J].护理实践与研究,2009,6(9):97-99.
　　[4]郁玲.中心静脉置管非计划性拔管常见原因及对策[J].临床和实验医学杂志,2009,8(5):147.