【摘要】目的 探讨循证护理在预防老年脑卒中鼻饲患者吸入性肺炎中的应用及护理效果.方法 把66例老年脑卒中鼻饲患者随机分成两组,32例对照组采用常规护理方法,34例观察组应用循证护理的方法,提出问题,查阅资料,获得循证支持,再进行护理干预.结果:将循证护理方法应用于预防老年脑卒中鼻饲患者吸入性肺炎的护理,有效地降低了吸入性肺炎的发生率,并降低了并发症发生率.结论 将循证护理方法应用于预防老年脑卒中鼻饲患者吸入性肺炎中,有效降低了吸入性肺炎的发生率,提高患者生活质量;使护士改变以往凭经验、直觉进行临床护理的习惯,养成经常查阅专业资料、不断更新专业知识的好习惯.
　　【关键词】循证护理 老年 脑卒中 吸入性肺炎 护理干预
　　循证护理是指护理人员审慎、明智和准确地运用现有的科研结论为基础,根据患者的具体情况、需求和愿望,结合护理人员的临床经验,综合考虑,选用最好的护理措施为患者实施有效最佳的护理[1].
　　老年脑卒中患者由于长期卧床或神志不清,排痰困难、吞咽能力下降,咳嗽反射减弱,导致吸入性肺炎(AP)的发生,同时老年人基础疾病多,脑卒中后老年吸入性肺炎病情危重,病死率高[2].为了减少老年脑卒中鼻饲患者吸入性肺炎的发生,我们应用循证护理知识进行一系列护理干预,取得良好的效果,现报道如下.
　　1 对象与方法
　　1.1  对象
　　2009年8月~2011年3月在本科住院需长期鼻饲的卧床老年脑卒中患者66例,所有患者均符合1996年全国第四次脑血管疾病学术会议修订的诊断标准[3],并经头颅CT或MRI证实;并均排除入院前有胃食管返流症状和鼻饲前已发生肺炎.将66例随机分为对照组和观察组,对照组32例其中男性18例,女性14例,年龄在75.3±10.2岁,脑出血9例,脑梗死23例.观察组34例,男例21,女性13例,年龄在74.5±10.5岁,脑出血11例,脑梗死23例.
　　1.2方法
　　在施予相应护理措施后,对两组均观察3个月,比较3月内护理效果.对照组按常规鼻胃管护理
　　法进行护理.观察组按循证护理进行护理干预,即根据老年脑卒中患者的鼻饲过程,提出问题,查阅文献,采取适当的护理干预.具体如下:
　　1.2.1患者及家属对脑卒中后鼻饲价值的认同
　　循证支持:萧树东等[4]研究发现,高血压脑出血急性期并发应激性溃疡出血高达40%~76%,致使其病死率高达78.6%.叶小兰等[5]的研究发现,早期鼻饲可显著降低急性脑卒中患者应激性溃疡发生率和病死率.同时,脑卒中患者由于疾病和/或因使用脱水剂、利尿剂等易出现电解质紊乱,沈氏认为[6],脑血管病在第1-3天昏迷的病人,适当输液补充水分,一般在3-4天后可以插胃管;特别对意识不清病人,及早插胃管补充水分和电解质,可减低死亡率、致残率,提高老年病人的生活质量.
　　护理干预:讲解胃管鼻饲术的基本原理和方法,使患者了解胃管鼻饲术的临床价值和相关知识、配合要点、可能出现的不适及注意事项.耐心解释患者及家属提出的问题,消除疑虑,做好心理护理与健康宣教.
　　1.2.2 鼻饲管的插入深度与体位
　　循证支持:由常规胃管插入的长度置管,胃管开口在胃底部或贲门入口处,而延长胃管插入长度8~10cm,使胃管前端处于胃体部或幽门处,可以减少食物返流和误吸的发生[7].采取抬高床头30°~90°进行鼻饲,鼻饲后保持半卧位30min,有利于食物正常生理运行,即使胃排空不佳患者也可以减少胃内容物的反流;可是口咽部分泌物向咽部聚积,刺激吞咽,从而减少误吸发生[8].
　　护理干预:两组均统一采用苏州工业园区医疗器械公司生产的一次性硅胶胃管,外径10F(3.3mm),留置长度为患者前额发际正中至剑突下长度加10cm,即55~65cm.观察组每次鼻饲时根根据病情将床头抬高30°~90°,呈半卧位或坐位,头偏向一侧,可减少反流、误吸;注入食物后仍保持该体位30~60min,促进胃排空;鼻饲后不宜立即翻身、吸痰,以免胃内食物反流入肺.
　　1.2.3单次鼻饲量和鼻饲间隔时间
　　循证支持:对于鼻饲患者的合适单次鼻饲量和鼻饲间隔时间危险报道不一,多为每次鼻饲量200~350ml,每天4~6次,间隔时间>2h[9,10].周策等[11]观察发现,对于长期鼻饲匀浆膳食的老年患者,可每天鼻饲四次,每次500ml,间隔时间5h,2次间喂水或果汁300ml.
　　护理干预:对发病初期的老年患者,为了防止为胃潴留的发生,鼻饲时间均为7:00、11:00、15:00、19:00、23:00,鼻饲量为每次200~300ml,鼻饲营养液温度保持在40℃,鼻饲时、餐后保持半卧位时间30~60min.以后根据患者的具体情况,如病情、有无胃潴留、身高、体重、病情的进食习惯,逐渐增量,每次增量不超过20ml,总量不超过500ml,液体的浓度也应由低逐渐升高.鼻饲20d以上者逐渐调整为每天鼻饲4次,每次400~500ml,间隔时间5h,2次间喂水或果汁200~300ml,鼻饲时间为7:00、12:00、17:00、22:00.鼻胃管4周更换1次,更换时注意检查鼻胃管的完整性.
　　1.2.4 口腔护理
　　循证支持:加强口腔护理对减少误吸的发生极为重要,做好口腔护理可避免和减少分泌物中细菌的误咽,降低老年人发生吸入性肺炎的危险性[12].也有研究发现[13,14],对口腔护理有还助于提高咳嗽反射敏感性,从而减少吸入性肺炎的发生.
　　护理干预:加强口腔护理,用2%碳酸氢钠溶液漱口3次/d,是口腔保持碱性环境,抑制真菌在口腔内生长;口腔如有损伤出血者给予3%过氧化氢液交替使用,祛除口腔内血迹、异物,预防口腔炎.对意识障碍者,予纱布或棉签蘸生理盐水清洁口腔,3次/d.
　　1.2.5常见并发症的观察与处理
　　1.2.5.1 反流、呛咳、误吸 : 保持呼吸道通畅,在鼻饲前将痰液、分泌物吸除干净,鼻饲中及鼻饲后尽量不吸痰;鼻饲过程中注意观察患者反应,如有呛咳、发绀现象或发生误吸,立即停止鼻饲,侧卧位,吸尽胃内容物后行气管内吸引,尽可能吸出误吸液体;同时行静脉输液支持,并监测血氧饱和度,血气分析异常时行机械通气.
　　1.2.5.2  胃潴留 : 鼻饲前首先观察胃管外露刻度,抽吸胃液,观察胃内容物的外观和数量,了解病人的消化情况.如果胃管外露刻度不变,无胃液抽出或有少许胃液抽出,提示可鼻饲流食.如果抽出物是上次喂的食物,说明没有完全排空.若抽出胃残留量>100ml,提示有胃潴留,需延长输注间隔或暂停鼻饲,同时可加服胃动力药,如吗丁啉等,促进胃排空.
　　1.2.5.3 腹泻 腹泻是临床最常见的并发症,注意观察患者排便的次数、性状、量,若出现腹泻,除做好腹泻症状护理外,立即评估腹泻的原因,并与相应的处理,如鼻饲时量减少,速度减慢,温度尽量接近体温,降低液体的浓度,给予适当的促消化药或止泻药,注意用具和口腔卫生,证实有肠道感染时,使用抗菌药物或抗霉菌药.
　　1.2.5.4营养状态评定 通过每周测定上臂肌围和血清蛋白评估营养状况,定期检测肝功能、肾功能、血电解质、血糖等.根据营养状况的变化,调整鼻饲液配方,纠正营养不良.
　　2  吸入性肺炎的诊断标准[15]
　　有明显误吸史,鼻饲24h后X线胸片上有新近肺侵润病灶并伴有下列表现之二者:发热38.5℃以上;咳浓痰或痰量明显增多;肺部新出现湿啰音或肺实变体征;白细胞总数或中性粒细胞升高.
　　3 统计学方法
　　用SPSS10.0软件进行数据统计处理,用x2检验.
　　4 结果
　　表1 两组患者吸入性肺炎(AP)发生率比较
　　组别          例数          AP例数   发病率(%)
　　观察组          34          4            11.76
　　对照组          32          13            40.63
　　x2=19.86        P<0.005
　　5 讨论
　　脑血管意外是导致老年吸入性肺炎的首要病因,老年脑血管病患者吞咽反射、咳嗽反射、喉头功能障碍、呼吸道纤毛运输功能较差、营养不良、高血压病、冠心病、糖尿病等基础疾病及气管切开、置胃管都是AP的危险因素[16].上呼吸道寄生菌的吸入是引起肺部感染的主要途径,吸入口咽分泌物是吸入性肺炎的主要病因,El-Solh等[17]发现老年人吸入性肺炎多为混合感染,致病菌主要为革兰阴性杆菌和厌氧菌,可能与其多发慢性病和慢性牙病,进而导致牙斑和革兰阴性杆菌定植增加有关.
　　本研究中,我们通过提出问题,查阅资料,寻找循证依据,制定适当的护理措施:做好患者及家属的心理护理和健康教育,插管时增加插管长度,调整鼻饲体位,根据患者具体情况灵活调整鼻饲量、鼻饲速度和次数,加强口腔护理,及时监测和处理胃潴留、呛咳、反流、误吸等并发症,从而有效地减少和预防吸入性肺炎的发生;同时,通过营养水平的监测,调整鼻饲食物的种类与量,保证了患者足够的营养支持,提高了患者的生活质量.
　　由于循证护理是在查阅大量研究资料,并进行分析之后做出相应的护理,有着科学的根据,及至到了临床护理实践,又提高了护士的理论知识,素质水平,形成了一个良性循环,从而提高了护理质量.
　　参 考 文 献
　　[1]宋锦平,成冀娟 .循证护理[J].护士进修杂志,2003;18(4):292-293.
　　[2]叶任高,陆再英.内科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2005:15-16.
　　[3]中华医学会全国第四次脑血管疾病学术会议.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志,1996;29(6):379.
　　[4] 萧树,东许,国铭,李兆申等.应激性溃疡防治建议[J].中华医学杂志,2002;82(14):1000-10001.
　　[5] 叶小兰,魏宗赛,杨芳.早期鼻饲在预防急性脑卒中患者并应激性溃疡中的应用[J].中国误诊学杂志,2010;10(5):1039-1040.
　　[6] 沈鼎烈.脑血管病人电介质紊乱及其处理[J].实用内科杂志,1985;(3)1~117.
　　[7] 赵晓辉,刘晓联,阎书展.老年卧床病人不同鼻饲方法的比较[J].实用护理杂志,2003;19(10):11-12.
　　[8] 张迎伟.脑卒中患者鼻饲体位与吸入性肺炎关系的探讨[J].护理与康复,2007;6(5):344-345.
　　[9] 卿红英,王丽,张淑珍.成人鼻饲量的护理探讨[J].川北医学院报,2003;18(4):12.
　　[10] 李建萍.饮食干预预防脑卒中患者吸入性肺炎的研究[J].护士进修杂志,2009;24(4):345-346.
　　[11] 周策 ,王梓凌,赵雪平等.长期鼻饲匀浆膳食的老年患者单次鼻饲量和鼻饲间隔时间的观察[J].中国康复,2007;22(3):210-211.
　　[12]刘长庭,王德龙.脑卒中后肺炎[J].中国临床康复,2003;7(5):705.
　　[13]韩则政,谢翠华,程爱红等.口腔护理提高咳嗽反射敏感性的研究[J].中国实用护理杂志,2007;23(9):40-41.
　　[14] 程建群.老年脑卒中患者预防吸入性肺炎的护理[J].中国老年保健医学,2009;7(4):141-142.
　　[15] 刘昌起.呼吸疾病治疗学[M].天津:天津科学技术出版社,2003;419-426.
　　[16]康健.老年吸入性肺炎易患因素及治疗.中国实用内科杂志,1998,18(10):581~583.
　　[17]El-SolhAA,Pi etrantoniC,BhatA,et al.Microbiology of severe aspiration pneumoniain in
　　Stitutionalized elderly.AmJ Respir Crit Care Med,2003;167:1650~1654.